BTO ŞİDDET BİLDİRİM FORMU

Lütfen şiddet bildirim formunu eksiksiz doldurarak gönder butonuna basınız

Değerli meslektaşımız,

Bu form Bursa’da hekim ve sağlık çalışanlarına dönük şiddetin düzenli olarak takibi ve kaydını yapabilmek amacıyla hazırlanmıştır. Sağlık kuruluşlarındaki görevinizle ilgili olarak karşı karşıya kaldığınız her türlü (sözlü, fiziksel ya da cinsel) şiddeti formu doldurarak bize bildiriniz.

Maruz kaldığınız şiddetin bildiriminin saldırganlığın/şiddetin azaltılması için çok önemli olduğu düşüncemizi paylaşacağınızı umut ediyoruz.

Adınız Soyadınız

Göreviniz

E-Posta Adresiniz

Cinsiyetiniz

Çalıştığınız Kuruluş

Tarih

Yaşınız

Telefonunuz


Saldırganın Cinsiyeti

Olay Saati

Saldırganın Yaşı

Saldırgan Sayısı

Olay Tarihi


Saldırgan(lar) Kimdi?




Diğer

Size Göre Saldırgan







Saldırıya Uğradığınız Yer




Diğer


Hastanın Bekleme Süresi




Ne Tür Saldırıya Uğradınız?











Açıklayınız

Diğer

O Sırada Ne Yapıyordunuz?




Diğer


Saldırı Sonucunda








Açıklayınız

Saldırının Ardından





Diğer


İLETİŞİM BİLGİLERİ