Dr. Defne Şahinoğlu
I. Giriş:
İnfratentoryal tümörler serebellum, beyin sapı, dördüncü ventrikül ve serebellopontin açı yerleşimli, farklı biyolojik davranışlara sahip lezyonlardır. Posterior fossanın sınırlı hacmi ve yaşamsal yapılarla yakın ilişkisi nedeniyle klinik tabloyu yalnızca tümörün histolojisi değil, büyüme yönü ve oluşturduğu bası da belirler. Tedavinin amacı tanısal doku elde etmek, BOS dolaşımını ve beyin sapını rahatlatmak, kalıcı nörolojik kaybı artırmadan mümkün olan tümör kontrolünü sağlamaktır. Bu nedenle cerrahi plan, tümörün köken aldığı anatomik kompartıman üzerinden kurulmalı; patolojik ve moleküler bulgular bu planı tamamlamalıdır (1-4).
Çocuklarda pilositik astrositom, medulloblastom ve ependimom; erişkinlerde metastaz, vestibüler schwannom, meningiom ve hemanjiyoblastom başlıca tanılardır. Yaş, yerleşim ve görüntüleme bulguları birlikte değerlendirilmelidir (5-7).
II. Cerrahi açıdan posterior fossa anatomisi:
1. Serebellum ve derin yapılar:
Serebellumun suboksipital, tentoryal ve petrozal yüzleri cerrahi koridorların temelini oluşturur. Suboksipital yüz, orta hat ve hemisferik lezyonlara; petrozal yüz serebellopontin açıya; tentoryal yüz ise üst serebellar bölgeye yönelen erişimlerde önem taşır. Vermis, serebellar hemisferler, tonsiller ve pedinküller yalnızca erişim sırasında karşılaşılan dokular olarak görülmemelidir. Özellikle dentat çekirdek ve serebellar çıkış yollarının hasarı, motor bulguların yanında konuşma ve bilişsel işlevleri etkileyebilir (2,8,9).
Süperior serebellar arter, anterior inferior serebellar arter (AICA) ve posterior inferior serebellar arter (PICA) tümörle ilişkileri açısından incelenmelidir. PICA’nın tonsil ve serebellomedüller fissür çevresindeki seyri, dördüncü ventrikül cerrahisinde önemlidir. Arteriyel dalların yanında venöz drenajın korunması da cerrahinin güvenliğini belirler. Damarın tümör tarafından itilmesi ile tümörün damarı çevreleyerek diseksiyon planını ortadan kaldırması, farklı rezeksiyon sınırları gerektirir (2,4).
2. Dördüncü ventrikül ve serebellomedüller fissür:
Dördüncü ventrikül, önde pons ve medulla, arkada serebellar yapılar arasında yer alır. Tabanı kraniyal sinir çekirdekleri ve beyin sapı yollarıyla yakın ilişkilidir. Tümörün ventrikül tabanından ayrılabilirliği, güvenli çıkarımın temel belirleyicilerindendir. Luschka ve Magendie foramenlerinden uzanım, ventrikül içindeki kitleden daha geniş bir cerrahi çalışma alanı gerektirebilir; bu uzanımlar preoperatif MRG’de özellikle aranmalıdır (2,3,10).
Ventrikülün alt çatısını tela koroidea ve inferior medüller velum oluşturur. Serebellomedüller fissürün açılması, tonsillerin kontrollü mobilizasyonuyla bu yapılara ulaşılmasını sağlar. Telovelar yaklaşımın anatomik üstünlüğü, vermis kesisi yapmadan ventrikül gövdesi ve lateral reseslere erişim sunmasıdır. Bununla birlikte rostral uzanım, tümörün boyutu ve pedinküllerle ilişkisi görüş açısını sınırlandırabilir. Yaklaşım tek başına nörolojik güvenliği garanti etmez; derin yapıların korunması ve doku traksiyonunun azaltılması esastır (2,3).
3. Serebellopontin açı:
Serebellopontin açı cerrahisinde trigeminal sinir, fasiyal-koklear sinir kompleksi, alt kraniyal sinirler ve beyin sapı perforanları belirleyicidir. Tümör, sinirlere bası yaparak veya sinirlerin yüzeyine yayılarak normal anatomiyi değiştirebilir. Özellikle büyük vestibüler schwannomlarda fasiyal sinirin seyri tümör tarafından değiştirilebilir veya tümör sinire invaze olabilir. İç akustik kanal uzanımı, işitme düzeyi ve beyin sapı basısı birlikte değerlendirilerek yaklaşım seçilir. Retrosigmoid koridorda sisternal anatominin tanınması, doğal aralıkların kullanılması ve sinirlerin traksiyondan korunması önem taşır (4,11).
III. Klinik değerlendirme ve görüntüleme:
Baş ağrısı, kusma, papilödem ve bilinç değişikliği kafa içi basınç artışını; gövde ve ekstremite ataksisi serebellar etkilenmeyi düşündürür. Diplopi, fasiyal güçsüzlük, işitme kaybı ve disfaji, kraniyal sinir veya beyin sapı tutulumu açısından yol gösterir. Ameliyat öncesinde bu işlevlerin belgelenmesi, yeni gelişen kayıpların değerlendirilmesini kolaylaştırır. Yutma bozukluğu ve alt kraniyal sinir etkilenmesi bulunan hastalarda aspirasyon riskinin değerlendirilerek engellenmesi ve hava yolunun korunması cerrahi planın parçasıdır (4,7,10,11).
Kontrastlı MRG’de tümörün intraaksiyel veya ekstraaksiyel niteliği, ventrikül ve foraminalarla ilişkisi, beyin sapı basısı, kistik bileşeni ve damarlarla sınırı incelenir. Difüzyon görüntüleme, hücreden zengin medulloblastom ile pilositik astrositom gibi daha düşük hücre yoğunluklu lezyonların ayrımını destekleyebilir; ADC değerleri tek başına kesin tanı sağlamaz. Bilgisayarlı tomografi, kalsifikasyon ve kemik değişiklikleri için tamamlayıcıdır. Görüntülemenin cerrahi plana katkısı tümöre hangi yoldan erişileceği ve hangi yapıda diseksiyonun sınırlanacağıdır (7,10,12).
BOS yoluyla yayılma olasılığı taşıyan medulloblastom ve ependimomlarda nöroaksis evrelemesi gerekir. Medulloblastomda spinal MRG ile BOS sitolojisi birlikte değerlendirilir. Kitle etkisi veya obstrüktif hidrosefali sürerken lomber ponksiyon yapılmamalıdır. Cerrahi sonrası BOS örneklemesi güvenli koşullarda ve işlem kaynaklı yalancı pozitiflik dikkate alınarak yapılmalıdır. Erken postoperatif kontrastlı MRG, rezidü tümörün ve sonraki izlemin başlangıç ölçümünü oluşturur (13-15).
IV. Hidrosefali ve ameliyat öncesi hazırlık:
Hidrosefali, tümörün dördüncü ventrikül veya çıkışlarını tıkamasıyla gelişebilir. Bilinç bozukluğu, ilerleyen nörolojik bulgular ve belirgin ventriküler genişleme tedavinin aciliyetini artırır. Tümör rezeksiyonu BOS dolaşımını düzeltebileceğinden her hastaya önceden kalıcı şant takılması gerekmez. Eksternal ventriküler drenaj, endoskopik üçüncü ventrikülostomi ve ventriküloperitoneal şant seçenekleri; klinik durum, yaş, rezeksiyonun zamanlaması ve kalıcı hidrosefali riski üzerinden seçilir. BOS drenajı kontrollü yapılmalı, hızlı basınç değişikliklerinden kaçınılmalıdır (16,17).
Pediatrik olgularda küçük yaş, belirgin preoperatif hidrosefali ve tümöre ait özellikler persistan hidrosefali olasılığını etkiler. Erişkin hastalarda farklı yöntemlerin sonuçlarını karşılaştıran çalışmaların çoğu retrospektiftir ve farklı hasta gruplarını içermektedir. Bu nedenle mevcut bulgular, tüm hastalarda aynı yöntemin tercih edilmesini desteklemez; yöntem seçimi hastanın klinik ve anatomik özelliklerine göre yapılmalıdır. Cerrahi öncesinde beslenme, yutma, solunum ve nörolojik durum değerlendirilir; gerekli odyolojik inceleme yapılır. Histolojik ve gerektiğinde moleküler incelemeler için yeterli ve uygun doku elde edilmesi önceden planlanmalıdır (11,16-18).
V. Yaklaşım seçimi ve rezeksiyon ilkeleri:
Cerrahi hedef maksimal güvenli rezeksiyondur. Rezeksiyon genişliği; tümörün ayrılabilirliği, beyin sapı ve kraniyal sinirlerle ilişkisi, vaskülaritesi ve planlanan adjuvan tedaviye göre belirlenir. İyi bir diseksiyon planı bulunan lezyonda tam çıkarım mümkün olabilirken, işlevsel yapıya sıkı yapışıklık gösteren bölümün bırakılması daha uygun olabilir. Biyopsi, özellikle diffüz infiltratif beyin sapı tümörlerinde, rezeksiyonun yerini alan tanısal seçenek olarak değerlendirilir (11,14,15,18-20).
Orta hat suboksipital erişim, vermian ve dördüncü ventrikül lezyonlarında kullanılır. Telovelar koridorda serebellomedüller fissür üzerinden çalışılarak tela koroidea ve gerektiğinde inferior medüller velum açılır. Lateral resese uzanan tümörde tonsil-medulla ilişkisi ve PICA dalları sürekli gözetilmelidir. Transvermian erişim seçilmiş anatomik koşullarda gündeme gelebilir; hangi yol kullanılırsa kullanılsın vermis, dentat çekirdek, pedinküller ve ventrikül tabanının korunması önceliklidir (2,3).
Hemisferik serebellar tümörlerde erişim, kitlenin yüzeye yakınlığına ve sağlam serebellar dokudan geçişi azaltacak koridora göre planlanır. Serebellopontin açı tümörlerinde retrosigmoid yaklaşım geniş sisternal görüş sağlar. Vestibüler schwannomda translabirentin veya orta fossa yaklaşımı da seçilmiş olgularda kullanılabilir; translabirentin yol işitmeyi korumaya uygun değildir. Petroklival meningiomlarda yaklaşım, tümörün üst-alt ve medial-lateral uzanımı ile nörovasküler yapılara göre kişiselleştirilir (2,4,11,20).
Uygun olgularda tümör içi küçültme, kapsülün nörovasküler yapılardan daha az traksiyonla ayrılmasına yardım eder; belirgin vasküler hemanjiyoblastomlarda farklı bir diseksiyon stratejisi gerekir. Fasiyal ve alt kraniyal sinir monitörizasyonu, işitsel uyarılmış potansiyeller ve seçilmiş olgularda motor-duyusal uyarılmış potansiyeller cerrahiye rehberlik eder. Anatomik planın kaybolması veya anlamlı nörofizyolojik değişiklik, diseksiyonun yeniden değerlendirilmesini gerektirir. Tam çıkarım isteği, kalıcı beyin sapı veya kraniyal sinir hasarı pahasına sürdürülmemelidir (4,11,15,20).
VI. Başlıca tümörlerde cerrahi yaklaşım:
1. Pilositik astrositom:
Pilositik astrositom, çocuklarda en sık görülen CNS WHO derece 1 tümördür. Kist ve mural nodül görünümü tipiktir, ancak bütün olgularda bulunmaz. Ayrılabilir ve güvenli yerleşimli tümörde tam rezeksiyon uzun süreli kontrol sağlayabilir. Beyin sapı veya derin serebellar yapılara yapışık rezidüde izlem ya da ek tedavi, semptom ve büyümeye göre belirlenir. MAPK/BRAF değişiklikleri özellikle progresif hastalıkta tedavi seçimine yardımcı olur; BRAF V600 mutasyonu ile BRAF füzyonu aynı tedavi göstergesi değildir (1,7,18,21).
Pilositik astrositom için MRG’de iyi sınırlı kist ve belirgin kontrastlanan mural nodül tipiktir; yaklaşık yarısında bu görünüm bulunur. Solid veya karma yapılı tümörler de görülebilir. Solid bölüm T1 ağırlıklı görüntülerde hipo-izointens, T2/FLAIR’da hiperintenstir ve genellikle yüksek ADC değerleri gösterir. Kist duvarı kontrastlanabilir; bu bulgu tek başına duvarın tümör içerdiğini göstermez. Cerrahi planlamada nodülün beyin sapı ve derin serebellar yapılarla ilişkisi değerlendirilir (22).
2. Medulloblastom:
Medulloblastom çocukluk çağı beyin tümörlerinin yaklaşık %10’unu oluşturur. İlk on yaşta daha sıktır. Çocuklarda çoğunlukla vermis ve orta hat yerleşimlidir; erişkinlerde serebellar hemisfer yerleşimi daha sık görülür. MRG’de T1 hipointens, T2 izo-hiperintens kitle ve değişken, sıklıkla heterojen kontrastlanma izlenir. Hücre yoğunluğunun yüksek olması nedeniyle difüzyon kısıtlanması ve düşük ADC değerleri ayırıcı tanıda önemlidir. Dördüncü ventrikül basısı hidrosefaliye yol açabilir. Ependimoma kıyasla ventrikül çıkışlarından sisternlere uzanım daha az tipiktir (23).
Medulloblastomda cerrahinin amacı, nörolojik işlevi koruyarak tümör yükünü azaltmak ve tanısal doku sağlamaktır. Dördüncü ventrikül tabanına veya pedinküllere yapışık küçük rezidü, yüksek morbidite riskiyle çıkarılmamalıdır. Moleküler gruplar dikkate alındığında tam çıkarımın tama yakın rezeksiyona göre yararı bütün hastalarda aynı değildir. Cerrahi sonrası evreleme ve yaşa/risk grubuna uyarlanmış radyoterapi-kemoterapi planlanır. Medulloblastomda bütünleşik patolojik tanı, WNT-aktive, SHH-aktive ve non-WNT/non-SHH moleküler gruplarını; SHH-aktive tümörlerde ise TP53 mutasyon durumunu içermelidir. Bu sınıflandırma, cerrahi sonrası risk değerlendirmesine, adjuvan tedavinin planlanmasına ve prognozun öngörülmesine katkı sağlar (1,13,14,24,25).
3. Ependimom:
Posterior fossa ependimomu sıklıkla dördüncü ventrikülle ilişkilidir ve foramenlerden uzanabilir. Taban ve alt kraniyal sinirlerle yakın ilişki, rezeksiyonun sınırını belirler. Güvenli tam çıkarım hedeflenir; rezidü varsa ikinci cerrahinin sağlayacağı yarar işlevsel riskle karşılaştırılır. Çocuklarda fokal radyoterapi tedavinin önemli bileşenidir. Posterior fossa ependimomları, yaş dağılımı ve prognoz açısından farklılık gösteren PFA ve PFB moleküler gruplarına ayrılır. Önceki sınıflamalarda yer alan ‘anaplastik ependimom’ terimi, WHO 2021 sınıflamasında bağımsız bir tümör tipi olarak tanımlanmamaktadır (1,15,26).
MRG’de dördüncü ventrikülü dolduran, T1 hipointens, T2/FLAIR hiperintens ve heterojen kontrastlanan kitle tipiktir. Kistik değişiklik, kalsifikasyon ve kanama heterojenliği artırabilir. Luschka foramenlerinden serebellopontin açıya veya Magendie forameninden üst servikal bölgeye ince uzanımlar tanıyı destekler. Difüzyon kısıtlanması değişkendir; ADC değerleri çoğunlukla medulloblastom ile pilositik astrositom arasındadır ve tek başına tanı koydurmaz. Foraminal uzanımların ve damarları çevreleyen bölümlerin gösterilmesi cerrahi koridorun ve güvenli rezeksiyon sınırının belirlenmesinde önemlidir (27).
4. Beyin sapı gliomları:
Beyin sapı gliomu anatomik bir üst başlıktır. Fokal ve ekzofitik lezyonlar, diffüz infiltratif pontin tümörlerden ayrı değerlendirilmelidir. Seçilmiş yüzeyel veya ekzofitik tümörlerde cerrahi düşünülebilirken diffüz infiltratif lezyonlarda geniş rezeksiyon uygun değildir. Deneyimli merkezlerde biyopsi, tanının ve tedavi seçeneklerinin belirlenmesini sağlayabilir. Güncel WHO sınıflamasında ‘Diffüz orta hat gliomu, H3 K27-altered’ olarak adlandırılan bu tümörün tanısı, orta hat yerleşimi ve diffüz infiltratif büyümenin yanı sıra tanımlayıcı moleküler özelliklerin gösterilmesini gerektirir; pontin yerleşim tek başına tanı için yeterli değildir. Bu nedenle, klinik ve radyolojik bulgulara dayanan ‘diffüz intrinsik pontin gliom’ (DIPG) terimi, bu histomoleküler tanıyla eş anlamlı kullanılmamalıdır (1,18,19).
5. Hemanjioblastom:
Hemanjioblastom, belirgin vasküler bir tümördür; kontrastlanan nodül ve ilişkili kist cerrahi planlamada ayrı ayrı değerlendirilir. Vasküler yapı nedeniyle gelişigüzel intratümöral küçültmeden kaçınılmalı, nodülün damar ilişkileri ortaya konularak çevresel diseksiyon hedeflenmelidir. Von Hippel–Lindau (VHL) hastalığında hemanjioblastomlar çoklu olabilir; ancak asemptomatik lezyonların tümü cerrahi rezeksiyon gerektirmez. Cerrahi müdahalenin zamanlaması; semptomların varlığı, eşlik eden kist gelişimi, lezyonun büyüme özellikleri ve anatomik yerleşimi dikkate alınarak belirlenmelidir. Tümör büyümesinin duraklama ve ilerleme dönemleri gösterebilmesi nedeniyle, tedavi kararı seri görüntülemeler ve klinik izlem temelinde her lezyon için ayrı değerlendirilmelidir (7,10,28).
6. Vestibüler schwannom, meningiom ve metastaz:
Vestibüler schwannomda işitme, fasiyal sinir işlevi ve beyin sapı basısı tedavi kararının merkezindedir. Küçük ve stabil tümörde izlem veya stereotaktik tedavi düşünülebilir; belirgin bası yapan büyük tümörde cerrahi dekompresyon ön plana çıkar. Sinire sıkı yapışık bölümün bırakılması ve rezidünün izlem ya da radyocerrahiyle yönetilmesi seçilmiş hastalarda işlevi koruyabilir. Rezidü hacmi büyüme riskiyle birlikte değerlendirilir (11).
Posterior fossa meningiomlarında nörovasküler yapıları çevreleme, venöz sinüs ilişkisi ve petroklival uzanım önemlidir. Güvenli tam rezeksiyon mümkün değilse işlevi koruyan sınırlı çıkarım ve uygun adjuvan tedavi değerlendirilebilir. Metastazlarda ise büyük hacim, semptom, hidrosefali ve beyin sapı basısı cerrahiyi destekleyen başlıca özelliklerdir. Sistemik hastalık kontrolü ve hastanın genel durumu göz önünde tutulmalı; rezeksiyon sonrası kaviteye yönelik stereotaktik tedavi uygun olgularda planlanmalıdır (20,29).
Atipik teratoid/rabdoid tümör, subependimom ve rozet oluşturan glionöronal tümör gibi daha nadir lezyonlarda yaklaşım da öncelikle yerleşim ve işlevsel risk üzerinden belirlenir. Kesin patolojik tanı, adjuvan tedavinin seçiminde ve kapsamının belirlenmesinde temel rol oynar. Histopatolojik bulgular ile klinik ve radyolojik özellikler arasında uyumsuzluk bulunan olgularda, preparatların nöropatoloji konusunda deneyimli bir merkezde yeniden değerlendirilmesi ve gerektiğinde DNA metilasyon profillemesinden yararlanılması, bütünleşik tanının oluşturulmasına ve tedavi planının belirlenmesine katkı sağlar (1,18,30).
VII. Ameliyat sonrası izlem ve komplikasyonlar:
Erken dönemde bilinç, solunum, yutma, kraniyal sinirler ve BOS dolaşımı birlikte izlenir. Yeni gelişen nörolojik kötüleşmede hematom, ödem, iskemi ve hidrosefali araştırılmalıdır. Alt kraniyal sinir kaybında aspirasyonun önlenmesi, güvenli beslenme ve hava yolu desteği önceliklidir. BOS kaçağı, psödomeningosel ve persistan hidrosefali cerrahi sonrası izlemin önemli başlıklarıdır. Ventrikül boyutları kadar klinik seyir ve drenaj gereksinimi de değerlendirilmelidir (13,16,17).
Pediatrik serebellar mutizm sendromu, gecikmeli başlayan mutizm veya belirgin konuşma azalması ve duygusal değişkenlikle karakterizedir. Hipotoni, disfaji, ataksi ve bilişsel-davranışsal sorunlar eşlik edebilir. Konuşmanın geri dönmesi bütün sekellerin sona erdiği anlamına gelmez. Cerrahi sırasında serebellar çekirdek ve bağlantıların korunması önem taşır; gelişen bozukluklarda erken konuşma-dil terapisi, fizyoterapi, yutma değerlendirmesi ve nöropsikolojik destek planlanmalıdır (8,9).
VIII. Uzun dönem takip ve sonuç:
Takip, tümörün histolojisi, rezidü miktarı, yayılım ve adjuvan tedaviye göre düzenlenir. Ependimom gibi geç nüks gösterebilen tümörlerde uzun süreli görüntüleme gerekir. Çocuklarda nörobilişsel gelişim, okul başarısı, işitme ve endokrin işlevler; erişkinlerde günlük yaşam ve mesleğe dönüş izlenmelidir. Medulloblastom tedavisi sonrası uzun dönem izlem verileri, özellikle küçük yaşta tedavi edilen çocuklarda bilişsel işlevler ve akademik becerilerde belirgin etkilenme görülebildiğini ortaya koymakta; düzenli nöropsikolojik değerlendirme ve bireyselleştirilmiş eğitim desteğinin önemini vurgulamaktadır (14,15,31).
İnfratentoryal tümör cerrahisinde başarılı sonuç, tümörün anatomik ilişkilerini doğru değerlendirmeye ve güvenli rezeksiyon sınırını belirlemeye dayanır. Hidrosefalinin zamanında yönetimi, uygun koridor seçimi, nörovasküler yapıların korunması ve erken rehabilitasyon tedavinin temel bileşenleridir. Güncel patolojik adlandırma ve gerekli moleküler bulgular, bu cerrahi çerçeveyi adjuvan tedavi ve prognoz açısından tamamlar.
Kaynaklar:
1. Louis DN, Perry A, Wesseling P, et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro Oncol 2021; 23: 1231-51.
2. Rhoton AL Jr. Cerebellum and fourth ventricle. Neurosurgery 2000; 47(3 Suppl): S7-S27.
3. Mussi ACM, Rhoton AL Jr. Telovelar approach to the fourth ventricle: microsurgical anatomy. J Neurosurg 2000; 92: 812-23.
4. Rhoton AL Jr. The cerebellopontine angle and posterior fossa cranial nerves by the retrosigmoid approach. Neurosurgery 2000; 47(3 Suppl): S93-S129.
5. Price M, Ballard CAP, Benedetti JR, et al. CBTRUS Statistical Report: Primary Brain and Other Central Nervous System Tumors Diagnosed in the United States in 2018-2022. Neuro Oncol 2025; 27(Suppl 4): iv1-iv66.
6. Price M, Ballard C, Benedetti J, et al. CBTRUS Statistical Report: Primary Brain and Other Central Nervous System Tumors Diagnosed in the United States in 2017-2021. Neuro Oncol 2024; 26(Suppl 6): vi1-vi85.
7. Brandão LA, Poussaint TY. Posterior fossa tumors. Neuroimaging Clin N Am 2017; 27: 1-37.
8. Gudrunardottir T, Morgan AT, Lux AL, et al. Consensus paper on post-operative pediatric cerebellar mutism syndrome: the Iceland Delphi results. Childs Nerv Syst 2016; 32: 1195-203.
9. Paquier PF, Walsh KS, Docking KM, et al. Post-operative cerebellar mutism syndrome: rehabilitation issues. Childs Nerv Syst 2020; 36: 1215-22.
10. Kızılkılıç O, Çallı C. Posterior fossa tümörlerinde radyoloji. Türk Nöroşir Derg 2017; 27: 8-23.
11. Goldbrunner R, Weller M, Regis J, et al. EANO guideline on the diagnosis and treatment of vestibular schwannoma. Neuro Oncol 2020; 22: 31-45.
12. Dury RJ, Lourdusamy A, Macarthur DC, et al. Meta-analysis of apparent diffusion coefficient in pediatric medulloblastoma, ependymoma, and pilocytic astrocytoma. J Magn Reson Imaging 2022; 56: 147-57.
13. Warren KE, Vezina G, Poussaint TY, et al. Response assessment in medulloblastoma and leptomeningeal seeding tumors: recommendations from the RAPNO committee. Neuro Oncol 2018; 20: 13-23.
14. Franceschi E, Hofer S, Brandes AA, et al. EANO-EURACAN clinical practice guideline for diagnosis, treatment, and follow-up of post-pubertal and adult patients with medulloblastoma. Lancet Oncol 2019; 20: e715-e728.
15. Rudà R, Reifenberger G, Frappaz D, et al. EANO guidelines for the diagnosis and treatment of ependymal tumors. Neuro Oncol 2018; 20: 445-56.
16. Etuş V, Karabağlı H, Üye B. Posterior fossa tümörü olan pediatrik olgularda hidrosefaliye yaklaşım. Türk Nöroşir Derg 2017; 27: 98-104.
17. Vastani A, Mirza AB, Ali F, et al. Cerebrospinal fluid diversion prior to posterior fossa tumor resection in adults: a systematic review. Neurooncol Pract 2024; 11: 703-12.
18. Rudà R, Capper D, Waldman AD, et al. EANO-EURACAN-SNO guidelines on circumscribed astrocytic gliomas, glioneuronal, and neuronal tumors. Neuro Oncol 2022; 24: 2015-34.
19. Gupta N, Goumnerova LC, Manley P, et al. Prospective feasibility and safety assessment of surgical biopsy for patients with newly diagnosed diffuse intrinsic pontine glioma. Neuro Oncol 2018; 20: 1547-55.
20. Goldbrunner R, Stavrinou P, Jenkinson MD, et al. EANO guideline on the diagnosis and management of meningiomas. Neuro Oncol 2021; 23: 1821-34.
21. Bouffet E, Hansford JR, Garrè ML, et al. Dabrafenib plus trametinib in pediatric glioma with BRAF V600 mutations. N Engl J Med 2023; 389: 1108-20.
22. Chourmouzi D, Papadopoulou E, Konstantinidis M, et al. Manifestations of pilocytic astrocytoma: a pictorial review. Insights Imaging 2014; 5: 387-402.
23. Millard NE, De Braganca KC. Medulloblastoma. J Child Neurol 2016; 31: 1341-53.
24. Taylor MD, Northcott PA, Korshunov A, et al. Molecular subgroups of medulloblastoma: the current consensus. Acta Neuropathol 2012; 123: 465-72.
25. Thompson EM, Hielscher T, Bouffet E, et al. Prognostic value of medulloblastoma extent of resection after accounting for molecular subgroup: an integrated clinical and molecular analysis. Lancet Oncol 2016; 17: 484-95.
26. Pajtler KW, Witt H, Sill M, et al. Molecular classification of ependymal tumors across all CNS compartments, histopathological grades, and age groups. Cancer Cell 2015; 27: 728-43.
27. Yuh EL, Barkovich AJ, Gupta N. Imaging of ependymomas: MRI and CT. Childs Nerv Syst 2009; 25: 1203-13.
28. Lonser RR, Butman JA, Huntoon K, et al. Prospective natural history study of central nervous system hemangioblastomas in von Hippel-Lindau disease. J Neurosurg 2014; 120: 1055-62.
29. Vogelbaum MA, Brown PD, Messersmith H, et al. Treatment for brain metastases: ASCO-SNO-ASTRO guideline. J Clin Oncol 2022; 40: 492-516.
30. Capper D, Jones DTW, Sill M, et al. DNA methylation-based classification of central nervous system tumours. Nature 2018; 555: 469-74.
31. Mulhern RK, Palmer SL, Merchant TE, et al. Neurocognitive consequences of risk-adapted therapy for childhood medulloblastoma. J Clin Oncol 2005; 23: 5511-19.