Dr. Rasim Asar
Giriş:
Omurga tümörleri; vertebra, sakrum ve bunların çevresindeki yapılardan köken alan primer tümörler ile başka bir organdaki malignitenin omurgaya yayılımı sonucu gelişen metastatik tümörleri kapsar. Primer vertebral tümörler nadir görülürken, metastatik tümörler omurganın en sık karşılaşılan neoplastik lezyonlarıdır. Primer vertebral tümörlerin görülme sıklığı, çalışmalarda kullanılan anatomik ve histolojik tanımlara göre değişmektedir. Benign ve malign primer vertebral tümörleri birlikte değerlendiren derlemelerde yıllık görülme sıklığı 2,5–8,5/100.000 olarak bildirilmiştir (1-2). Yaş, tümör tiplerinin dağılımında önemli bir belirleyicidir; çocuk ve genç erişkinlerde osteoid osteoma, osteoblastoma, anevrizmal kemik kisti ve Ewing sarkomu gibi lezyonlar ön plana çıkarken ileri yaşlarda metastazlar, plazma hücreli neoplaziler ve diğer malign tümörler daha sık görülür (2-3).
Omurga tümörlerinin klinik önemi malign olup olmamalarıyla sınırlı değildir. Benign lezyonlar da spinal instabilite, patolojik kırık ve sinir kökü ya da spinal kord basısı oluşturabilir. Bu nedenle değerlendirme histolojik tanının ötesine geçmeli; nörolojik durum, mekanik stabilite, tümör biyolojisi ve hastanın genel durumu birlikte ele alınmalıdır.
İntradural ekstramedüller ve intramedüller spinal kord tümörleri bu bölümün kapsamının dışındadır.
Klinik bulgular:
Omurga tümörlerinin en sık başlangıç belirtisi ağrıdır. Ağrı lokal, radiküler veya mekanik özellikte olabilir. Özellikle giderek artan, gece devam eden, istirahatle düzelmeyen veya bilinen malignitesi olan bir hastada yeni başlayan sırt-bel ağrısı neoplastik hastalık açısından dikkatle değerlendirilmelidir. Mekanik instabiliteye bağlı ağrı genellikle hareket, yük verme veya pozisyon değişikliğiyle artar.
Tümörün spinal kanal veya nöral foramenlere yayılması radikülopati, miyelopati veya kauda equina sendromuna yol açabilir. Güçsüzlük, yürüme bozukluğu, duyu kaybı ve mesane-bağırsak fonksiyon bozuklukları özellikle metastatik epidural spinal kord basısının önemli uyarıcı bulgularıdır. Bu bulguların gelişmesi durumunda tanı ve tedavi geciktirilmemelidir.
Tanısal yaklaşım:
Direkt grafiler başlangıç değerlendirmesinde kemik destrüksiyonu, skleroz, vertebra yüksekliği kaybı veya deformiteyi gösterebilmekle birlikte erken lezyonlarda normal olabilir. Bilgisayarlı tomografi (BT) kortikal kemik bütünlüğü, mineralizasyon, nidus, matriks yapısı ve cerrahi planlama açısından değerlidir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ise kemik iliği tutulumu, epidural komponent, nöral yapılar ve yumuşak doku yayılımını değerlendirmede temel görüntüleme yöntemidir. Primer vertebral tümör şüphesinde BT ve MRG çoğu zaman birbirini tamamlar (2).
Primer malign kemik tümörü olasılığında biyopsi giriş yolu dikkatli planlanmalıdır. Biyopsi hattının daha sonraki definitif cerrahi girişimi etkileme potansiyeli nedeniyle işlem, mümkünse hastayı tedavi edecek multidisipliner merkez tarafından planlanmalıdır. Primer kemik sarkomu şüphesi bulunan hastaların deneyimli kemik tümörü merkezlerine yönlendirilmesi güncel kılavuzlarda özellikle önerilmektedir (4).
Pri̇mer omurga tümörleri̇:
Primer vertebral tümörler benign, lokal agresif veya malign olabilir. Omurganın sınırlı anatomik alanında yerleşmeleri nedeniyle, başka bir kemikte daha az sorun yaratabilecek aynı histolojik tümör spinal kord, sinir kökleri veya majör vasküler yapılar açısından ciddi sonuçlara yol açabilir.
Osteoid osteoma:
Osteoid osteoma özellikle çocuklar ve genç erişkinlerde görülen benign osteoblastik bir tümördür. Omurga tutulduğunda lezyon sıklıkla posterior elemanlarda yerleşir. Tipik klinik özellik, geceleri artan ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlara (NSAİİ) belirgin yanıt veren lokal ağrıdır. Ağrılı skolyoz özellikle genç hastalarda spinal osteoid osteomanın önemli bir bulgusu olabilir.
Tanıda ince kesit BT en değerli incelemelerden biridir ve karakteristik nidusu gösterebilir. MRG’de çevresel kemik iliği ve yumuşak doku ödeminin belirgin olması bazen gerçek lezyonun olduğundan daha agresif görünmesine yol açabilir.
Semptomatik spinal osteoid osteomada tedavi cerrahi eksizyon veya uygun anatomik koşullarda perkütan radyofrekans ablasyon şeklinde olabilir. Sistematik derleme ve meta-analizlerde her iki yaklaşımın da yüksek başarı oranına sahip olduğu, minimal invaziv ablasyonun seçilmiş olgularda etkili bir seçenek olduğu gösterilmiştir (5).
Osteoblastoma:
Osteoblastoma da osteoblastik kökenli benign bir tümördür ancak osteoid osteomadan genellikle daha büyük, daha ekspansil ve biyolojik olarak daha agresiftir. Çoğunlukla genç erişkinlerde görülür ve spinal yerleşiminde posterior elemanları tercih eder. Lokal ağrı yanında radiküler yakınmalar, skolyoz veya büyük lezyonlarda nörolojik bası görülebilir.
BT tümörün kemik yapısını, kalsifikasyonlarını ve kortikal bütünlüğünü gösterirken MRG epidural veya paravertebral yumuşak doku komponentini değerlendirmede yararlıdır. Osteoid osteomadan farklı olarak ağrının NSAİİ’lere yanıtı daha az karakteristiktir.
Semptomatik, özellikle de agresif osteoblastomlarda cerrahi rezeksiyon ön plandadır. Yaklaşım lezyonun yerleşimine ve stabilite üzerindeki etkisine göre seçilir. Eksik rezeksiyon rekürrens riskini artırabileceğinden lokal kontrol yakından izlenmelidir (6).
Vertebral hemanjiom:
Vertebral hemanjiomlar erişkinlerde omurganın en sık görülen benign tümörlerindendir ve çoğunlukla başka nedenle yapılan görüntülemelerde tesadüfen saptanır. Büyük çoğunluğu asemptomatiktir ve tedavi gerektirmez (7).
Tipik vertebral hemanjiomlarda kalınlaşmış vertikal trabeküller direkt grafi ve sagittal BT’de “corduroy”, aksiyel BT’de ise “polka-dot” görünümü oluşturabilir. Atipik hemanjiomlar yağ içeriğinin az olması nedeniyle MRG’de metastaz veya diğer malign lezyonlarla karışabilir.
Az sayıdaki vertebral hemanjiom agresif davranır. Bu lezyonlarda kortikal genişleme, epidural veya paravertebral uzanım, vertebral kollaps ve nörolojik bası görülebilir. Embolizasyon, vertebroplasti, radyoterapi ve cerrahi dekompresyon/stabilizasyon seçenekleri klinik bulgulara ve basının derecesine göre kullanılabilir (7).
Türkiye’den Yücesoy ve arkadaşları vertebral hemanjiomların klinik-radyolojik özelliklerini tedavi seçenekleriyle ilişkilendiren bir sınıflama önermiştir. Aksoy ve arkadaşları ise 80 hastalık tek merkez serisinde radyoterapi sonuçlarını bildirmiştir (8-9).
Anevrizmal kemik kisti:
Anevrizmal kemik kisti (AKK), tümör benzeri, osteoklastik dev hücreden zengin ve lokal agresif davranabilen bir kemik lezyonudur (10). Özellikle çocuklar ve genç erişkinlerde görülür. Omurgada posterior elemanlar sıklıkla tutulur; ekspansil büyüme vertebrayı ve spinal kanalı etkileyebilir.
BT’de ekspansil, litik ve korteksi incelten lezyon; MRG’de ise çok seviyeli sıvı-sıvı düzeyleri karakteristik olabilir ancak bu bulgu yalnızca AKK’ye özgü değildir. Bazı AKK’ler başka bir kemik tümörüne sekonder gelişebilir; bu nedenle patolojik değerlendirme önemlidir.
Tedavi; yaş, lezyonun büyüklüğü, nörolojik bası ve spinal stabilite dikkate alınarak planlanır. Küretaj/rezeksiyon ve selektif arteriyel embolizasyon başlıca seçeneklerdir. Spinal AKK için yayımlanmış veriler çoğunlukla retrospektif serilerden oluşmaktadır (11).
Dev hücreli kemik tümörü:
Dev hücreli kemik tümörü (GCT), histolojik olarak benign kabul edilmesine rağmen lokal agresif davranabilen ve nadiren metastaz yapabilen bir tümördür. Omurga yerleşiminde sakrum önemli bir tutulum bölgesidir. Vertebral lezyonlar litik, ekspansil ve destrüktif olabilir; epidural uzanım nörolojik defisite neden olabilir.
Tedavide cerrahi rezeksiyon lokal kontrolün temel seçeneklerinden biridir. RANKL inhibitörü denosumab, rezeksiyonu güç veya cerrahi morbiditesi yüksek lezyonlarda kullanılabilir. Ancak özellikle epidural hastalık varlığında neoadjuvan kullanımın optimal süresi, cerrahi zamanlaması ve uzun dönem rekürrens üzerindeki etkileri tam olarak açıklığa kavuşmuş değildir (12).
Pri̇mer mali̇gn omurga tümörleri̇:
Kordoma:
Kordoma, embriyonel notokord kalıntılarından gelişen nadir malign bir kemik tümörüdür. Aksiyel iskelette görülür; sakrum ve klivus başlıca yerleşim bölgeleridir ve mobil omurga da tutulabilir. Genellikle yavaş büyümesine rağmen lokal olarak infiltratif davranır ve lokal rekürrens önemli bir klinik sorundur.
Sakral kordomalar uzun süre yalnız ağrı ile seyredebilir. Tümör büyüdükçe radiküler yakınmalar, pelvik organ disfonksiyonu veya nörolojik defisit gelişebilir. MRG’de genellikle lobüle, yüksek T2 sinyalli büyük bir yumuşak doku komponenti görülür.
Güncel WHO sınıflaması kordomaları konvansiyonel, dediferansiye ve kötü diferansiye alt gruplara ayırmaktadır (3). Primer lokalize kordoma deneyimli multidisipliner merkezlerde ele alınmalıdır. Uygun anatomik koşullarda yeterli cerrahi sınırlarla rezeksiyon ve bunu izleyen yüksek doz konformal radyoterapi, güncel konsensüsün temel yaklaşımıdır. Radyoterapi planı cerrahi sınırlar, tümörün yerleşimi ve lokal hastalık özelliklerine göre yapılır. Kordomaların klasik sitotoksik kemoterapiye duyarlılığı düşüktür (13-14).
Türkiye’den Zileli ve Karakoç’un sakral ve mobil omurga kordomalarını içeren uzun süreli serisinde de lokal rekürrens ve cerrahi sınırların önemi vurgulanmıştır (15).
Kondrosarkom:
Kondrosarkom kıkırdak matriksi oluşturan malign kemik tümörüdür ve vertebral kolonun nadir primer malignitelerindendir. Genellikle erişkinlerde görülür. Ağrı en sık yakınmadır; büyük tümörlerde kitle, radikülopati veya miyelopati gelişebilir. BT’de kondroid matrikse ait halka ve yay biçimindeki kalsifikasyonlar görülebilir.
Spinal kondrosarkomlar kemoterapi ve konvansiyonel radyoterapiye görece düşük duyarlıdır. Bu nedenle yeterli onkolojik sınırlarla cerrahi rezeksiyon lokal kontrolün temelini oluşturur (4,14).
Osteosarkom:
Osteosarkom malign osteoid üreten yüksek dereceli bir kemik sarkomudur. Primer spinal osteosarkom oldukça nadirdir. Klinik bulgular genellikle ağrı, lokal kitle ve ilerleyen olgularda nörolojik basıdır (14).
Tanı görüntüleme ve biyopsi ile konur. Tedavi, uygun cerrahi rezeksiyon ile sistemik kemoterapinin kombinasyonuna dayanır. Omurganın anatomik özellikleri geniş cerrahi sınır elde edilmesini güçleştirebilir (4,14).
Ewing sarkomu:
Ewing sarkomu en sık çocuk, adölesan ve genç erişkinlerde görülen yüksek dereceli küçük yuvarlak hücreli sarkomdur. Güncel sınıflamada Ewing sarkomu spesifik moleküler değişikliklerle tanımlanmakta; morfolojik olarak benzeyen bazı CIC veya BCOR ilişkili sarkomlar ayrı hastalık grupları olarak değerlendirilmektedir.
Spinal Ewing sarkomu ağrı, lokal kitle ve epidural yayılım nedeniyle nörolojik defisitle başvurabilir. Ewing sarkomu başlangıçtan itibaren sistemik hastalık potansiyeli taşıdığı için tedavi yalnızca lokal cerrahiye dayandırılamaz. Yoğun sistemik kemoterapi, lokal kontrol için cerrahi ve/veya radyoterapi ile birlikte multimodal tedavinin temelini oluşturur (16).
Hematoloji̇k neoplazi̇ler:
Soliter kemik plazmasitomu ve multipl miyelom:
Soliter kemik plazmasitomu, tek bir kemik bölgesinde klonal plazma hücresi proliferasyonu ile karakterizedir ve vertebral kolon sık tutulan bölgelerden biridir. Hastalar lokal ağrı, vertebral kollaps veya nörolojik bası ile başvurabilir. Tanıda yalnız vertebral biyopsi yeterli değildir; multipl miyelomun dışlanması için kemik iliği değerlendirmesi, monoklonal protein araştırılması ve tüm vücudu kapsayan uygun görüntüleme yapılmalıdır (17).
Soliter kemik plazmasitomu radyosensitif bir tümördür ve lokal radyoterapi tedavinin temel bileşenidir. Cerrahi daha çok instabilite, patolojik kırık veya nörolojik bası gibi durumlarda gündeme gelir. Hastaların bir kısmında zaman içinde multipl miyelom gelişebileceğinden uzun süreli hematolojik takip gerekir (17).
Primer kemik lenfoması:
Primer kemik lenfoması nadir bir hastalıktır ve en sık histolojik alt tipi diffüz büyük B hücreli lenfomadır. Omurga tutulumu görülebilir ancak görüntüleme özellikleri spesifik değildir. Kesin tanı histopatolojik ve immünohistokimyasal incelemeye dayanır (18).
Tedavi lenfomanın histolojik alt tipi ve evresine göre hematoloji/onkoloji tarafından planlanan sistemik tedaviye dayanır; radyoterapi seçilmiş hastalarda eklenebilir. Cerrahinin rolü biyopsi gereksinimi, spinal instabilite veya acil nörolojik bası ile sınırlıdır (18).
Metastati̇k omurga tümörleri̇:
Metastatik lezyonlar vertebral kolonun en sık görülen malign tümörleridir. Akciğer, meme, prostat ve böbrek kanserleri başta olmak üzere çok sayıda solid tümör omurgaya metastaz yapabilir. Hematojen yayılım en önemli yoldur. Torakal omurga sık tutulan bölgedir ancak servikal, lomber ve sakral bölgeler de etkilenebilir (19).
Metastatik hastalık vertebra korpusunda kemik destrüksiyonu veya skleroz, patolojik kırık, deformite, mekanik instabilite ve epidural tümöral uzanım oluşturabilir. Mekanik stabilite SINS, epidural spinal kord basısının derecesi Bilsky ESCC ölçeği ile değerlendirilebilir; tedavi kararı ise nörolojik, onkolojik, mekanik ve sistemik etkenleri birleştiren NOMS yaklaşımı çerçevesinde verilmelidir (20-22).
Tedavi̇ni̇n temel i̇lkeleri̇:
Omurga tümörleri için tek bir tedavi şeması yoktur. Plan; histolojik tanı, tümör biyolojisi, anatomik yerleşim, nörolojik durum, spinal stabilite ve hastanın genel durumu dikkate alınarak yapılır.
Primer tümörlerde tedavi:
Benign ve asemptomatik lezyonlar, örneğin tipik vertebral hemanjiomlar, yalnız takip gerektirebilir. Semptomatik benign veya lokal agresif tümörlerde ablasyon, embolizasyon, küretaj veya rezeksiyon gibi lokal tedaviler tümör tipine göre seçilir.
Primer malign vertebral tümörler sarkom konusunda deneyimli multidisipliner bir merkezde değerlendirilmelidir. Kordoma ve kondrosarkomda lokal kontrol için uygun cerrahi sınırlar ön plandayken, osteosarkomda ve özellikle Ewing sarkomunda sistemik kemoterapi tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır (4,14,16).
Metastatik hastalıkta tedavi:
Metastatik omurga hastalığında öncelik ağrıyı azaltmak, nörolojik işlevi korumak ve mekanik stabiliteyi sağlamaktır. Seçilmiş hastalarda uzun süreli lokal kontrol de tedavi hedefleri arasındadır.
Radyoterapi, ağrılı vertebral metastazların önemli lokal tedavilerinden biridir. Konvansiyonel eksternal radyoterapi birçok hastada etkili palyasyon sağlayabilir. Stereotaktik vücut radyoterapisi (SBRT) ise uygun hastalarda daha yüksek biyolojik doz uygulanmasına ve uzun süreli lokal kontrol sağlanmasına olanak verir. Tedavi seçiminde önceki radyoterapi öyküsü, epidural hastalığın derecesi, spinal stabilite ve spinal kord toleransı dikkate alınmalıdır (23-24).
Cerrahi değerlendirme ne zaman düşünülmelidir?:
Metastatik omurga hastasında aşağıdaki durumlarda cerrahi değerlendirme düşünülmelidir:
1. progresif nörolojik defisit veya yüksek dereceli epidural spinal kord basısı;
2. mekanik instabilite;
3. semptomatik patolojik kırık veya progresif deformite;
4. radyoterapi öncesinde cerrahi dekompresyon veya stabilizasyon gereksinimi;
5. histolojik tanının gerekli olduğu ve daha az invaziv yöntemlerin yeterli olmadığı durumlar.
Metastatik hastalıkta cerrahinin hedefi çoğu zaman tüm tümörü çıkarmak değildir. Nöral yapıların dekompresyonu ve mekanik stabilitenin sağlanması, ardından etkili radyoterapinin uygulanabilmesi için yeterli olabilir (20-22).
Araştırmaya açık alanlar:
Primer vertebral tümörler nadir olduğu için randomize çalışma verileri sınırlıdır. Tedavi önerilerinin önemli bir bölümü retrospektif serilere, sistematik derlemelere ve uzman görüşlerine dayanır. Bu nedenle uygun cerrahi sınırlar, adjuvan radyoterapi endikasyonları ve bazı lokal agresif benign tümörlerde tedavilerin sıralaması konusunda kesin yanıtlar bulunmamaktadır (2,11,14).
Dev hücreli kemik tümöründe denosumabın ne kadar süreyle neoadjuvan kullanılacağı, cerrahinin zamanlaması ve uzun dönem rekürrense etkisi henüz net değildir (12). Spinal metastazlarda SBRT için doz-fraksiyon seçimi, reirradyasyon, vertebral kompresyon kırığı riski ve sistemik tedavilerle birlikte kullanım da tartışılan başlıklardır. ESTRO kılavuzundaki önerilerin önemli bir kısmının orta düzey kanıta veya uzman görüşüne dayanması, daha güçlü klinik verilere ihtiyaç olduğunu göstermektedir (23).
Sonuç:
Omurga tümörleri, nadir primer kemik tümörlerinden sık karşılaşılan metastatik hastalığa kadar uzanan geniş bir gruptur. Pratikte bütün histolojik alt tipleri ezberlemekten daha önemli olan, malignite şüphesini, nörolojik acil durumu ve mekanik instabiliteyi zamanında fark etmektir. Görüntüleme ve biyopsi doğru planlanmalı; gerekli hastalar gecikmeden multidisipliner merkeze yönlendirilmelidir.
Primer tümörlerde tedaviyi tümör biyolojisi belirler. Metastatik hastalıkta ise nörolojik, onkolojik, mekanik ve sistemik etkenler birlikte ele alınmalıdır (22).
Kaynaklar:
1. Chi JH, Bydon A, Hsieh P, et al. Epidemiology and demographics for primary vertebral tumors. Neurosurg Clin N Am. 2008;19(1):1-4. doi:10.1016/j.nec.2007.10.005.
2. Zhang B, Zhang C, Pojskic M, et al. Incidence, epidemiology, classification and radiology of primary vertebral tumors: WFNS Spine Committee recommendations. Interdiscip Neurosurg. 2025;42:102127. doi:10.1016/j.inat.2025.102127.
3. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. WHO Classification of Tumours. 5th ed. Vol 3. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2020.
4. Gerrand C, Amary F, Anwar HA, et al. UK guidelines for the management of bone sarcomas. Br J Cancer. 2025;132:32-48. doi:10.1038/s41416-024-02868-4.
5. Sangiorgio A, Oldrini LM, Candrian C, et al. Radiofrequency ablation is as safe and effective as surgical excision for spinal osteoid osteoma: a systematic review and meta-analysis. Eur Spine J. 2023;32:210-220. doi:10.1007/s00586-022-07411-8.
6. Si Z, Meng W. Multimodal imaging evaluation and clinical progress of spinal osteoblastoma: a comprehensive review. World Neurosurg. 2023;170:28-37. doi:10.1016/j.wneu.2022.11.118.
7. Kato K, Teferi N, Challa M, et al. Vertebral hemangiomas: a review on diagnosis and management. J Orthop Surg Res. 2024;19:310. doi:10.1186/s13018-024-04799-5.
8. Yucesoy K, Ertem O, Kilic T, Yilmaz M. Vertebral hemangiomas: Yucesoy-Yilmaz Classification System with corresponding therapeutic options. World Neurosurg. 2024;186:e151-e155. doi:10.1016/j.wneu.2024.03.096.
9. Aksoy RA, Aksu MG, Korcum AF, Genc M. Radiotherapy for vertebral hemangioma: the single-center experience of 80 patients. Strahlenther Onkol. 2022;198:648-653. doi:10.1007/s00066-022-01915-4.
10. Cottalorda J, Bourelle S. Modern concepts of primary aneurysmal bone cyst. Arch Orthop Trauma Surg. 2007;127:105-114. doi:10.1007/s00402-006-0223-5.
11. Palmisciano P, Hunter M, Lokesh N, et al. Aneurysmal bone cyst of the spine in adult patients: a systematic review and comparison of primary vs secondary lesions. J Clin Neurosci. 2022;100:15-22. doi:10.1016/j.jocn.2022.03.040.
12. Al Farii H, McChesney G, Patel SS, et al. The risk of neurological deterioration while using neoadjuvant denosumab on patients with giant cell tumor of the spine presenting with epidural disease: a meta-analysis of the literature. Spine J. 2024;24:1056-1064. doi:10.1016/j.spinee.2024.01.016.
13. Radaelli S, Frezza AM, Fossati P, et al; Global Chordoma Consensus Group. Global Consensus on the Management of Primary Localized Chordoma. JAMA Oncol. 2026;12(9):1018-1026. doi:10.1001/jamaoncol.2026.2054.
14. Zileli M, Gushcha AO, Sharif S, et al. Management of spinal chordomas and sarcomas: WFNS Spine Committee recommendations. Interdiscip Neurosurg. 2025;42:102126. doi:10.1016/j.inat.2025.102126.
15. Zileli M, Karakoç HTE. Outcomes of chordomas of the sacrum and mobile spine: clinical series with average 6-year follow-up. J Craniovertebr Junction Spine. 2021;12(4):412-419. doi:10.4103/jcvjs.jcvjs_124_21.
16. Mata Fernández C, Sebio A, Orcajo Rincón J, et al. Clinical practice guidelines for the treatment of Ewing sarcoma (Spanish Sarcoma Research Group-GEIS). Clin Transl Oncol. 2025;27:824-836. doi:10.1007/s12094-024-03602-5.
17. Hatipoğlu U, Seyhan M, Ulas T, et al. Solitary Plasmacytomas: Current Status in 2025. Hematol Rep. 2025;17(4):32. doi:10.3390/hematolrep17040032.
18. Kanavos T, Birbas E, Papoudou-Bai A, et al. Primary Bone Lymphoma: A Review of the Literature with Emphasis on Histopathology and Histogenesis. Diseases. 2023;11(1):42. doi:10.3390/diseases11010042.
19. Costa F, Restelli F, Innocenti N, et al. Incidence, epidemiology, radiology, and classification of metastatic spine tumors: WFNS Spine Committee recommendations. Neurosurg Rev. 2024;47:853. doi:10.1007/s10143-024-03095-4.
20. Fourney DR, Frangou EM, Ryken TC, et al. Spinal instability neoplastic score: an analysis of reliability and validity from the Spine Oncology Study Group. J Clin Oncol. 2011;29:3072-3077. doi:10.1200/JCO.2010.34.3897.
21. Bilsky MH, Laufer I, Fourney DR, et al. Reliability analysis of the epidural spinal cord compression scale. J Neurosurg Spine. 2010;13:324-328. doi:10.3171/2010.3.SPINE09459.
22. Laufer I, Rubin DG, Lis E, et al. The NOMS framework: approach to the treatment of spinal metastatic tumors. Oncologist. 2013;18:744-751. doi:10.1634/theoncologist.2012-0293.
23. Guckenberger M, Andratschke N, Belka C, et al. ESTRO clinical practice guideline: Stereotactic body radiotherapy for spine metastases. Radiother Oncol. 2024;190:109966. doi:10.1016/j.radonc.2023.109966.
24. Alcorn S, Artal Cortés Á, Bradfield L, et al. External Beam Radiation Therapy for Palliation of Symptomatic Bone Metastases: An ASTRO Clinical Practice Guideline. Pract Radiat Oncol. 2024;14:377-397. doi:10.1016/j.prro.2024.04.018.