Tuzak Nöropatiler Ve Tedavi Yöntemleri. Karpal tünel sendromu, ulnar sinir, median sinir
Uzm. Dr. Ömer Faruk Bozkurt
Ankara Atatürk Sanatoryum Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirürji Kliniği
I. GİRİŞ VE PATOFİZYOLOJİ
Tuzak nöropatiler, periferik sinirin anatomik bir geçitte bası, gerilme veya sürtünmeye uğramasıyla gelişen fokal işlev bozukluklarıdır. Parestezi ve nöropatik ağrıya güçsüzlük, beceri kaybı ve atrofi eşlik edebilir. Erken mikrodolaşım bozukluğu ve ödemi demiyelinizasyon, ileri dönemde akson kaybı izleyebilir. İletim bloğu ile uzun süreli denervasyonun iyileşme potansiyelleri farklıdır; ağrı şiddeti hasarın derecesini tek başına göstermez. Dış bası, tekrarlayıcı yüklenme, travma, deformite, skar ve kitle araştırılır. Diyabet veya yaygın nöropati, eşzamanlı tedavi edilebilir fokal basıyı dışlamaz. Birden fazla bölgede tekrarlayan bası felçlerinde aile öyküsü ve kalıtsal nöropati olasılığı sorgulanmalıdır. (1, 2)
II. TANI VE TEDAVİDE ORTAK İLKELER
1. Klinik Değerlendirme ve Yardımcı İncelemeler:
Başlangıç, duyu dağılımı, pozisyon ve aktivite ilişkisi sorgulanır; kas gücü, atrofi ve refleksler kök, pleksus ve periferik sinir düzeyinde değerlendirilir. Provokasyon testleri hastanın tanıdığı yakınmayı anatomik dağılımında üretmelidir. Elektronöromiyografi (ENMG), lokalizasyonu ve aksonal etkilenmeyi belirlemeye yardımcıdır; normal sonuç erken veya dinamik basıyı dışlamaz, klinikle uyumsuz tek anormallik cerrahi endikasyon oluşturmaz. Ultrasonografi (USG) sinir yapısını, kitleleri ve hareketle yer değiştirmeyi gösterir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), derin veya yapısal lezyon şüphesinde seçilir. İnceleme istemi olası lezyon düzeylerini belirtmelidir. (2)
İletim bloğu ile akson kaybı ayrılmalıdır; düşük yanıt amplitüdü teknik etkenler ve yaygın nöropatiyle birlikte yorumlanır. Klinik ile testler uyuşmadığında incelemenin kapsamı yeniden değerlendirilir. Dirsek düzeyindeki ulnar nöropatide sinir çapının veya kesit alanının USG ile ölçümü tanıyı ve lokalizasyonu destekler; tek bir ölçüm eşiği bütün sinirlere uygulanmaz. (2, 3) Üst ve alt ekstremite tuzak nöropatilerinde etkilenen sinirler, başlıca anatomik yerleşimler, duyu–motor örüntüler ve lokalizasyona yardımcı ayırıcı klinik bulgular Tablo 1’de özetlenmiştir.
Tablo 1. Tuzak Nöropatilerinde Anatomik Lokalizasyon Ve Klinik Ayrım
| Sendrom | Sinir ve başlıca yerleşim | Duyu–motor örüntü | Ayırıcı klinik ipucu | ||
| Üst ekstremite | |||||
| Nörojenik torasik çıkış sendromu (4, 7) | Brakiyal pleksus; interskalen ve kostoklaviküler aralık, pektoralis minör altı. | Kol pozisyonuyla artan ağrı, parestezi ve yorulma; motor kayıp değişken. | Yakınmalar tek distal sinir alanını aşabilir. | ||
| Karpal tünel sendromu (2) | Median sinir; el bileğinde transvers karpal bağ altı. | İlk üç parmak ve dördüncünün radyal yarısında parestezi; ileri evrede tenar güçsüzlük. | Gece uyuşması; tenar eminens duyusu genellikle korunur. | ||
| Proksimal median nöropati (5) | Median sinir; lacertus fibrosus, pronator teres veya yüzeyel parmak fleksörü arkı. | Median alanda duysal yakınmalar; kas gücü normal olabilir. | Tenar eminens duyu etkilenmesi ve önkol ağrısı proksimal düzeyi destekler. | ||
| Anterior interosseöz sinir sendromu (6) | Anterior interosseöz sinir veya üst koldaki ilgili median motor fasikülleri. | Başparmağın interfalangeal, işaret parmağının distal interfalangeal fleksiyonu zayıf; kutanöz duyu korunur. | Uç uca çimdikleme bozulur; tendon sorunu ve ağrıya bağlı kısıtlılık ayrılır. | ||
| Dirsekte ulnar nöropati (2, 14) | Ulnar sinir; retroepikondiler oluk, kubital tünel ve önkola giriş. | 5. parmak ve 4. parmağın ulnar yarısında parestezi; ulnar intrinsik kaslarda güçsüzlük. | Dorsal ulnar duyu etkilenebilir; korunması dirsek lezyonunu dışlamaz. | ||
| Guyon kanalı sendromu (2) | Ulnar sinir/dalları; el bileğinde Guyon kanalı (ulnar tünel). | Dala göre motor, ağırlıklı duysal veya karma tutulum. | Dorsal ulnar duyu genellikle korunur; fleksör karpi ulnaris güçsüzlüğü proksimali düşündürür. | ||
| Radyal tünel sendromu (2) | Derin radyal dal çevresi; proksimal önkolda radyal tünel. | Lateral önkol ağrısı; objektif motor veya kutanöz duyu kaybı beklenmez. | Lateral epikondilin distalindeki ağrı, gerçek parmak ekstansiyon kaybından ayrılır. | ||
| Posterior interosseöz sinir nöropatisi (2) | Radyal sinirin derin dalı; supinatör çevresi, özellikle Frohse arkadı. | Parmakların metakarpofalangeal ve başparmak ekstansiyonu zayıf; kutanöz duyu kaybı beklenmez. | El bileği ekstansiyonu kısmen korunabilir; radyal deviasyon eşlik edebilir. | ||
| Yüzeyel radyal dal nöropatisi (2) | Radyal sinirin yüzeyel dalı; distal önkol/el bileği. | Dorsoradyal el ve başparmakta parestezi; motor kayıp beklenmez. | Objektif güçsüzlük varsa daha proksimal lezyon ve ağrıya bağlı kısıtlılık araştırılır. | ||
| Alt ekstremite | |||||
| Meraljia parestetika (19) | Lateral femoral kutanöz sinir; çoğunlukla inguinal bağ çevresi. | Anterolateral uylukta yanma/uyuşma; saf duysal tutulum. | Güçsüzlük veya refleks değişikliği ek ya da alternatif lezyonu düşündürür. | ||
| Piriformis sendromu (18) | Siyatik sinir; derin gluteal bölgede piriformis komşuluğu. | Derin kalça-posterior uyluk ağrısı; objektif nörolojik kayıp zorunlu değildir. | Uzun oturmayla artış destekler; belirgin güçsüzlükte kök/siyatik lezyonu araştırılır. | ||
| Ortak fibular (peroneal) nöropati (16) | Ortak fibular sinir; fibula başı/boynu ve fibularis longus altı. | Dorsifleksiyon, parmak ekstansiyonu ve eversiyon zayıf; ayak sırtında duyu değişikliği. | İnversiyonun korunması fibular düzeyi destekler; tek başına kesinleştirmez. | ||
| Posterior tarsal tünel sendromu (16, 24) | Tibial sinir/plantar dallar; medial malleol arkası ve distal dal tünelleri. | Tabanda yanma/parestezi; ileri evrede intrinsik ayak kaslarında etkilenme. | Baldır kuvveti ve Aşil refleksi genellikle korunur; topuk duyusu değişkendir. | ||
| Anterior tarsal tünel sendromu (25) | Derin fibular sinir; ayak bileği önü. | Birinci parmak aralığının dorsal duyusu ve kısa ayak ekstansörleri etkilenebilir. | Tibialis anteriorun korunması, ortak fibular nöropatiden ayrımda yardımcıdır. | ||
2. Tedavi Seçimi ve İzlem:
İlerleyici motor kaybı olmayan uygun hastada basıyı azaltma, uygun splint ve kontrollü rehabilitasyon başlangıç yaklaşımıdır. Analjezikler mekanik basıyı gidermez; enjeksiyonun yararı sendroma göre değerlendirilir. İlerleyen güçsüzlük, atrofi, ciddi aksonal etkilenme, yapısal bası veya konservatif tedaviye rağmen işlevi bozan yakınmalar cerrahi değerlendirmeyi gerektirir. Karar tek test veya süre eşiğine bağlanmamalıdır. Ağrı yanında duyu, kuvvet ve günlük işlev izlenir; uzun süreli denervasyonda tam motor düzelmenin sınırlı olabileceği açıklanır. (2) Başlıca tuzak nöropatilerde hedefli incelemeler, başlangıç tedavisi ve cerrahi değerlendirme ya da tanının yeniden gözden geçirilmesini gerektiren bulgular Tablo 2’de karşılaştırılmıştır.
Tablo 2. Tuzak Nöropatilerde Inceleme Ve Tedavi Kararını Belirleyen Bulgular
| Klinik durum | Hedefli inceleme ve ilk yaklaşım | Cerrahi veya yeniden değerlendirme kararı |
| Karpal tünel sendromu (2, 9, 12) | Tipik olguda klinik tanı; atipik bulgu veya kronik motor kayıpta ENMG. Motor ilerlemesiz hafif–orta olguda nötral gece splinti ve yük düzenlemesi. | Akut progresif bası doğrulanırsa gecikmeden dekompresyon. Kronikte ilerleyen tenar güçsüzlük veya dirençli işlev kaybında cerrahi değerlendirme. |
| Dirsekte ulnar nöropati (3, 14, 15) | ENMG ile lokalizasyon; USG ile instabilite. Dirsek basısı ve uzun fleksiyon azaltılır; gece pozisyonu veya splint düzenlenir. | İlerleyen intrinsik güçsüzlük, atrofi veya dirençli işlev kaybı. Transpozisyon; semptomatik instabilite, deformite ve revizyon gereksinimine göre seçilir. |
| Nörojenik torasik çıkış sendromu (4, 7) | Klinikle yönlendirilen ENMG ve görüntüleme. Belirgin motor kayıp yoksa genellikle 3–6 ay yapılandırılmış rehabilitasyon. | Belirgin atrofi veya ilerleyen güçsüzlükte erken cerrahi değerlendirme. Diğerlerinde tutarlı lokalizasyon ve rehabilitasyona dirençli işlev kaybı aranır. |
| Ortak fibular (peroneal) nöropati (16, 21–23) | ENMG; kitle/ganglion kuşkusunda USG veya MRG. Dış bası kaldırılır; uygun ayak-ayak bileği ortezi ve yürüme eğitimi uygulanır. | Progresif motor kayıp, yapısal bası veya yetersiz işlevsel düzelme. İntranöral ganglionda eklem bağlantısı ayrıca ele alınır. |
| Posterior tarsal tünel sendromu (24) | ENMG ve seçilmiş USG/MRG bulguları klinikle eşleştirilir. Ayakkabı/aktivite düzenlemesi, uygun ortez ve ödem kontrolü uygulanır. | İlerleyen nörolojik kayıp, uyumlu yapısal bası veya dirençli işlev kısıtlılığı. Nedeni belirsiz ağrıda cerrahi yarar öngörüsü daha zayıftır. |
| Piriformis sendromu (18, 20) | Lomber ve kalça nedenleri araştırılır; gerektiğinde hedefli ENMG/MRG. Rehabilitasyon; seçilmiş olguda görüntüleme eşliğinde enjeksiyon. | Tutarlı yerleşim ve tedaviye dirençli belirgin işlev kaybında seçilmiş cerrahi. Blok yanıtı tek başına tanı koydurmaz; cerrahi kanıt sınırlıdır. |
| Meraljia parestetika (19) | Tipik saf duysal tabloda klinik tanı. Dış basının azaltılması, uygun hastada kilo yönetimi; dirençli olguda blok. | Güç veya refleks kaybında alternatif lezyon araştırılır. Dirençli seçilmiş olguda cerrahi; nörektominin kalıcı duyu kaybı görüşülür. |
| Ameliyat sonrası süren veya nükseden bulgu (2, 13, 24) | Hiç düzelmeyen, nükseden ve yeni kayıp ayrılır. Önceki cerrahi kapsamı ve hedefli ENMG/USG/MRG yeniden değerlendirilir. | Yalnız ağrı veya kalıcı ENMG anormalliğiyle revizyon kararı verilmez; klinikle uyumlu, düzeltilebilir neden aranır. Kalıcı akson kaybı beklentiyi sınırlar. |
Elektronöromiyografi (ENMG); ultrasonografi (USG); manyetik rezonans görüntüleme (MRG).
III. ÜST EKSTREMİTE TUZAK NÖROPATİLERİNDE AYIRICI TANI
1. Ayırıcı Tanı ve Lokalizasyon:
Lokalizasyon; duyu dağılımı, kas gücü, refleksler ve provokasyonun birlikte değerlendirilmesine dayanır. Farklı periferik sinirlerle innerve edilen aynı köke ait kasların birlikte zayıflaması kök veya pleksus tutulumunu düşündürür. Ulnar dağılımdaki yakınmalara median sinirle innerve edilen tenar kaslarda güçsüzlük veya medial önkol duyu kaybının eklenmesi alt pleksus değerlendirmesini gerektirir. Boyun hareketleriyle yayılan ağrı ve refleks değişikliği radikülopatiyi; el beceriksizliğine eşlik eden hiperrefleksi ve yürüme bozukluğu miyelopatiyi gündeme getirir. Şiddetli omuz-kol ağrısını izleyen yamalı güçsüzlükte nöraljik amyotrofi araştırılır. Omuz hareket açıklığı ve rotator manşet işlevi de incelenir. Görüntüleme anormalliği klinik uyum olmadan semptom kaynağı kabul edilmemelidir. (4)
2. Proksimal Median Nöropati ve Anterior İnterosseöz Sinir Sendromu:
Önkol ağrısı ve tenar eminens duyusunun etkilenmesi proksimal median nöropatiyi düşündürür; bu alanın duyusu tipik karpal tünel sendromunda korunur. Lacertus fibrosus, pronator teres çevresi ve fleksör digitorum superficialis arkı olası bası düzeyleridir. Median sinirle innerve edilen önkol kasları ayrı ayrı sınanmalıdır; ENMG normal olabilir. Karpal tünel gevşetmesine rağmen süren önkol ağrısı ve median dağılımlı yakınmalarda proksimal düzey yeniden değerlendirilmelidir. (5)
Anterior interosseöz sinir sendromunda kutanöz duyu kaybı olmadan uç uca çimdikleme bozulur. Başparmak interfalangeal ve işaret parmağı distal interfalangeal fleksiyonu ayrı ayrı değerlendirilir; tendon patolojisi ve ağrıya bağlı kısıtlanma gerçek motor kayıptan ayrılır. Spontan olgularda proksimal fasiküler veya inflamatuvar neden araştırılmadan rutin önkol dekompresyonu önerilmez. (6)
3. Guyon Kanalı Sendromu:
El bileğindeki Guyon kanalı (ulnar tünel) sendromu motor, duysal veya karma olabilir. Derin motor dal tutulumunda el intrinsik kaslarında güçsüzlük, yüzeyel dal tutulumunda ağırlıklı duysal yakınma görülebilir. Dorsal ulnar duyunun korunması distal lokalizasyonu destekler; ancak dirsek lezyonunu dışlamaz. Fleksör karpi ulnaris ve ulnar parmakların derin fleksörlerinin güçsüzlüğü daha proksimal tutulumu düşündürür; bu kasların korunması da dirsek lezyonunu kesin dışlamaz. (2)
4. Radyal Tünel Sendromu ve Posterior İnterosseöz Sinir Nöropatisi:
Radyal tünel sendromunda lateral epikondilin distalindeki önkol ağrısı, posterior interosseöz sinir nöropatisinde ise parmakların metakarpofalangeal eklemlerinde ve başparmakta ekstansiyon güçsüzlüğü öne çıkar. El bileği ekstansiyonu kısmen korunabilir ve radyal deviasyonla gerçekleşebilir; kutanöz duyu kaybı saf posterior interosseöz lezyonun özelliği değildir. Lateral epikondilit ve ağrıya bağlı kuvvet kısıtlılığı gerçek motor kayıptan ayrılmalıdır. (2)
5. Radyal Sinirin Yüzeyel Dal Nöropatisi:
Distal önkolda bu dalın etkilenmesi dorsoradyal elde ve başparmakta ağrı-parestezi oluşturabilir. Tutulum duysaldır; objektif kas güçsüzlüğü beklenmez. Güçsüzlük saptanırsa ağrıya bağlı kısıtlanma ve daha proksimal radyal sinir lezyonu araştırılmalıdır. (2)
6. Torasik Çıkış Sendromu:
a. Anatomi ve Klinik Biçimler:
Torasik çıkış sendromunda (thoracic outlet syndrome, TOS) brakiyal pleksus veya subklavyen damarlar interskalen, kostoklaviküler ya da pektoralis minör altındaki aralıkta etkilenir. Subklavyen ven, arter ve pleksustan farklı olarak interskalen üçgenin dışında seyreder. Nörojenik biçimde kol pozisyonuyla artan ağrı, parestezi ve yorulma; venöz biçimde şişlik-siyanoz ve efor trombozu; arteriyel biçimde soğukluk, solukluk ve iskemi öne çıkar. Alt tipler birlikte bulunabilir. Akut tromboz şüphesi veya el iskemisi acil damar değerlendirmesi gerektirir. Anatomik varyasyon tek başına tanı koydurmaz. (4)
b. Tanı Ölçütleri ve İncelemelerin Yorumu:
Uluslararası Nörojenik Torasik Çıkış Sendromu El Cerrahisi Çalışma Grubunun uzlaşı ölçütleri lokal bulgulara, uyumlu periferik yakınmalara ve semptomların çoğunu daha iyi açıklayan alternatif hastalık bulunmamasına dayanır; altın standart değildir. Eşlik eden distal tuzaklanma tanıyı otomatik dışlamaz; skalen blok zorunlu değildir. Yükseltilmiş kol stres testi (elevated arm stress test, EAST; Roos testi) ve supraklaviküler provokasyon destekleyicidir; nabız azalması tek başına tanısal değildir. ENMG aksonal hasarı ve alternatif lokalizasyonları araştırır; normal sonuç ağrı-parestezi baskın nörojenik TOS’u bütünüyle dışlamaz. Belirgin atrofiye rağmen normal ENMG varsa lokalizasyon ve inceleme kapsamı yeniden değerlendirilmelidir. Grafiler kemik anomalileri için, USG ve MRG klinik soruya göre kullanılır; vasküler bulgularda Doppler ve gerektiğinde anjiyografik inceleme planlanır. (4, 7)
Muayenede supraklaviküler veya pektoralis minör bölgesine basıyla tipik distal yakınmaların ortaya çıkması kaydedilir. Provokasyon sırasında genel kol yorgunluğu ile hastanın tanıdığı distal yakınmanın yeniden oluşması ayrılmalıdır. Alt pleksus şüphesinde medial antebrakiyal kutanöz sinirin duysal yanıtı, median ve ulnar sinirlerin motor ve duysal iletimleri ve uygun kasların iğne incelemesi birlikte değerlendirilir. Dinamik damar daralması veya skalen blokla geçici rahatlama, klinik uyum olmadan nörojenik TOS’u ya da cerrahi gerekliliği tek başına kanıtlamaz. (4, 7)
c. Konservatif Tedavi ve Cerrahiye Geçiş:
Belirgin motor kaybı olmayan nörojenik TOS’ta genellikle 3–6 aylık yapılandırılmış konservatif tedavi uygulanır. Program yüklenme ve ergonomi düzenlemesi, postür, skapular stabilizasyon, kontrollü esnetme ve tolere edilen sinir kaydırmayı içerir. İzlemde ağrı, kavrama gücü ve günlük çalışma toleransı kaydedilir. İlerleyen objektif güçsüzlük veya belirgin atrofi erken cerrahi değerlendirme gerektirir; konservatif sürenin tamamlanması beklenmez. Diğer hastalarda cerrahi, rehabilitasyona rağmen işlevi bozan yakınmalar sürüyor ve lokalizasyon tutarlıysa görüşülür. Asemptomatik servikal kaburga tek başına ameliyat nedeni değildir. (7)
Konservatif tedaviye dirençli hastaları değerlendiren randomize çalışmada cerrahi dekompresyon kısa dönemde işlevsel yarar sağlamıştır. Ancak çalışma küçük, tek merkezli ve körlenmemiştir; kontrol grubuna üçüncü ayda cerrahiye geçiş sunulmuştur. Bu kanıt, bütün şüpheli olgularda ilk basamak cerrahiyi veya belirli bir cerrahi yaklaşımın üstünlüğünü desteklemez. (8)
d. Cerrahi Yöntemler, Riskler ve İzlem:
Supraklaviküler dekompresyonla fibröz bantlar serbestleştirilir, skalen kaslara bağlı bası giderilir; kaburga rezeksiyonu veya pektoralis minör gevşetmesi anatomiye göre seçilir. Rutin birinci kaburga rezeksiyonunda uzlaşı yoktur. İnfraklaviküler yaklaşım ve pektoralis minör gevşetmesi, bu bölgeye lokalize muayene veya görüntüleme bulgularıyla gerekçelendirilmelidir. Ameliyatın kapsamı gösterilmiş bası bölgesine göre bireyselleştirilir. Pleksus-damar yaralanması, pnömotoraks ve kalıcı ağrı riskleri görüşülür. İleri aksonal kayıpta ağrının azalması, motor işlevin tamamen düzeleceği anlamına gelmez. Rehabilitasyon sonrası sonuç ağrı yanında objektif kuvvet ve işlevle değerlendirilir. (4, 7)
7. Karpal Tünel Sendromu:
a. Anatomi ve Klinik Özellikler:
Median sinir, karpal kemikler ile transvers karpal bağ arasındaki tünelde fleksör tendonlarla birlikte seyreder. İlk üç parmak ve dördüncü parmağın radyal yarısında gece artan parestezi, eli sallamayla rahatlama ve ileri evrede opozisyon güçsüzlüğü ile tenar atrofi tipiktir. Tünel dışında seyreden palmar kutanöz dal nedeniyle tenar eminens duyusu genellikle korunur. Tenosinovit, gebelik, kırık deformitesi ve kitleler etiyolojide değerlendirilir. (2)
b. Tanı ve Ayırıcı Tanı:
Phalen, Tinel ve karpal kompresyon testleri tek başına tanı koydurmaz. Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisinin 2024 kılavuzu, altı ölçütlü karpal tünel sendromu klinik tanı aracının (Carpal Tunnel Syndrome-6, CTS-6) rutin USG veya ENMG yerine kullanılabileceğini belirtir. Bu araç median dağılımda uyuşma, gece uyuşması, tenar güçsüzlük veya atrofi, pozitif Phalen ve Tinel bulguları ile iki nokta ayrım bozukluğunu birleştirir. Atipik dağılım, motor kayıp, polinöropati, proksimal lezyon şüphesi veya ameliyat sonrası yakınmalarda ENMG değerlidir; MRG rutin değildir. Servikal radikülopati ve proksimal median nöropati ayrılmalı; refleks değişikliği ve median sinirin innerve etmediği kaslarda güçsüzlük varsa proksimal lokalizasyon araştırılmalıdır. (2, 9, 10)
c. Konservatif Tedavi:
Hafif ve orta şiddette, ilerleyici motor kaybı olmayan olguda el bileğini nötral tutan gece splinti ve semptomu artıran yüklenmenin düzenlenmesi uygulanır. Lokal kortikosteroid enjeksiyonu kısa süreli rahatlama sağlayabilir; uzun dönem yarar gösterilmemiştir. Tekrarlayan enjeksiyonlar motor kayıp ilerlerken cerrahi değerlendirmeyi ertelememelidir. Tedavi başarısı yalnız ağrı azalmasıyla değerlendirilmez. (9)
d. Cerrahi Tedavi ve Sonuçların Değerlendirilmesi:
İlerleyen tenar güçsüzlük veya konservatif tedaviye dirençli işlev kaybında transvers karpal bağın tam gevşetilmesi değerlendirilir. Palmar kutanöz ve rekürren motor dallar korunur; rutin internal nöroliz gerekmez. Mini açık ve endoskopik yöntemlerin hasta tarafından bildirilen uzun dönem sonuçları benzerdir. Çok merkezli randomize bir çalışmada cerrahiyle başlayan strateji, 18 ayda semptom ölçeğine göre iyileşmede enjeksiyonla başlayan stratejiden üstün bulunmuştur; ek tedavilere izin verilmesi sonuçların yorumunda dikkate alınmalıdır. Lokal anestezi tek başına kullanılabilir. Ameliyat sonrası rutin immobilizasyon ve gözetimli rehabilitasyon gerekli değildir; yara bakımı, uygun erken hareket ve işe dönüşün iş yüküne göre düzenlenmesi önemlidir. (2, 9, 11)
Travma sonrası ilerleyici akut karpal tünel sendromu acil dekompresyon gerektirir. Şiddetlenen ağrı ve ilerleyen median duyu kaybı, geçici travmatik nöropraksiden ayrılmalıdır. Akut bası tanısı doğrulandığında dekompresyon geciktirilmez. (12) Ameliyattan sonra hiç düzelmeyen yakınmada eksik gevşetme veya yanlış lokalizasyon, sonradan tekrarlayanda skar ve yeniden bası, yeni kayıpta iyatrojenik yaralanma araştırılır. Revizyon öncesinde önceki ameliyatın kapsamı, muayene ve hedefli incelemeler birlikte değerlendirilir; kalıcı akson kaybı beklentiyi sınırlar. (13)
8. Dirsekte Ulnar Nöropati (Kübital Tünel Sendromu):
a. Anatomi ve Bası Mekanizmaları:
Ulnar sinir medial epikondil arkasındaki retroepikondiler olukta, kubital tünelin retinaküler yapıları altında ve fleksör karpi ulnaris başları arasındaki aponevrotik geçitte basıya uğrayabilir. Dirsek fleksiyonu gerilmeyi, dirseğe dayanma dış basıyı artırır. Sinir instabilitesi, kırık deformitesi ve osteofitler mekanizmaya katkıda bulunabilir. (14)
b. Klinik Lokalizasyon ve Tanı:
Beşinci parmak ve dördüncü parmağın ulnar yarısında parestezi, el intrinsik kaslarında güçsüzlük, Froment ve Wartenberg bulguları görülür; ileride atrofi ve pençeleşme gelişebilir. Froment bulgusunda adductor pollicis güçsüzlüğü, kâğıdı tutarken başparmak interfalangeal ekleminin fleksiyonuyla telafi edilir. Wartenberg bulgusunda küçük parmak addüksiyonda tutulamaz. Dorsal ulnar duyu etkilenmesi Guyon kanalı lezyonundan ayrımda yardımcıdır, korunması dirsek lezyonunu dışlamaz. Medial önkol duyu kaybı veya median sinirle innerve edilen C8–T1 kaslarında güçsüzlük kök veya brakiyal pleksusun alt trunkus lezyonunu düşündürür. ENMG dirsekte fokal yavaşlama, iletim bloğu ve akson kaybını araştırır. Dirsek pozisyonu, ölçülen segment uzunluğu ve sinir yer değiştirmesi iletim sonuçlarını etkiler; kısa segment çalışmaları lokalizasyonu güçlendirebilir. USG bası yerini ve dinamik instabiliteyi gösterebilir. (2, 14)
c. Konservatif ve Cerrahi Tedavi:
Hafif olgularda dirseğe bası ve uzun süreli fleksiyon azaltılır; gece pozisyonu düzenlenir ve uygun splint denenebilir. Steroid enjeksiyonunun yararı belirsizdir. İlerleyen intrinsik kas güçsüzlüğü, atrofi veya dirençli işlevsel yakınmalarda cerrahi düşünülür. Yerinde dekompresyonda sinirin yatağı korunur; anterior transpozisyonda sinir medial epikondilin önüne taşınır. İdiyopatik olgularda basit dekompresyon ile anterior transpozisyon arasında işlevsel sonuç bakımından belirgin üstünlük gösterilmemiştir; kanıt kesinliği düşük–ortadır. Semptomatik instabilite, deformite ve revizyon gereksinimi yöntem seçimini etkiler; ileri hastalık tek başına transpozisyonu zorunlu kılmaz. Medial antebrakiyal kutanöz sinirin dalları korunmalı, proksimal ve distal rezidü bası ve yeni kıvrılmalar önlenmelidir. Uzun süreli denervasyonda motor iyileşme sınırlı olabilir; seçilmiş hastada reinnervasyon potansiyeline göre sinir transferi, geri kazanılamayan işlev için tendon transferi değerlendirilir. (14, 15)
IV. ALT EKSTREMİTE TUZAK NÖROPATİLERİNDE AYIRICI TANI
1. Klinik Lokalizasyon:
Ağrı, parestezi veya düşük ayakta lezyon kök, pleksus, siyatik veya distal sinir düzeyine yerleştirilmelidir. Duyu haritası; yürüyüş, kas kuvveti ve reflekslerle birlikte yorumlanır. Diz ekstansiyonu ve patella refleksindeki kayıpta L3–L4 kökleri, femoral sinir veya lomber pleksus değerlendirilir; kalça adduksiyonunun etkilenmesi izole femoral lezyondan uzaklaştırır. Dorsifleksiyon ve eversiyon güçsüzlüğüne karşılık inversiyonun korunması ortak fibular (peroneal) sinir nöropatisini destekler; inversiyon ve kalça abdüksiyonunun da zayıflaması L5 kökü veya daha proksimal bir lezyonu düşündürür. Bu örüntüler parsiyel veya eşzamanlı lezyonlarda değişebilir. (16, 17)
Plantar fleksiyon kaybı ve Aşil refleksinde azalma S1 kökü, siyatik sinir veya proksimal tibial sinir lezyonunu düşündürür; posterior tarsal tünel sendromunda baldır kuvveti ve Aşil refleksi genellikle korunur. Plantar duyu tibial ve plantar dallar üzerinden değerlendirilir. Siyatik nöropatide fibular bölüm baskın etkilenebileceğinden plantar duyu, hamstringler ve tibial dağılımdaki kaslar ayrıca incelenmelidir. Birden fazla sinir alanına yayılan, tek kökle açıklanamayan kayıp pleksopatiyi gündeme getirir. (16)
ENMG klinik soruya göre planlanır; fibular-tibial iletimler ve gerektiğinde tibialis posterior, biseps femorisin kısa başı, gluteal ve paraspinal kaslar incelenir. Duysal sinir yanıtları radikülopatide genellikle korunurken postganglionik lezyonlarda azalabilir; normal yanıt distal lezyonu dışlamaz. Duysal yanıtlar yaş ve teknik koşullardan etkilendiğinden karşı tarafla karşılaştırılır. Paraspinal denervasyon kök tutulumunu destekler, yokluğu dışlatıcı değildir; kök ve pleksus birlikte de etkilenebilir. Gluteal kas tutulumu izole siyatik nöropatiden uzaklaştırır. Erken veya aralıklı tabloda normal sonuç tanıyı dışlamaz. Düz bacak kaldırma testinin pozitifliği tek başına kök lezyonunu kanıtlamaz. Kök basısı için lomber, pleksus veya proksimal siyatik lezyon için pelvis MRG seçilir; görüntüdeki dejenerasyon klinik uyum olmadan neden kabul edilmez. Yeni sfinkter bozukluğu veya perineal duyu kaybı acil spinal değerlendirme gerektirir. (16-18)
2. Meraljia Parestetika:
Lateral femoral kutanöz sinir etkilenmesine bağlı meraljia parestetikada uyluğun anterolateralinde yanma ve uyuşma vardır; sinir saf duysaldır; objektif güçsüzlük veya refleks değişikliği ek ya da alternatif lezyon araştırmayı gerektirir. Bası çoğunlukla inguinal bağ çevresindedir; anatomik varyasyonlar sinirin görüntülenmesini ve girişimin hedeflenmesini etkiler. Sıkı kemer ve giysi, obezite, gebelik ve ameliyat pozisyonu sorgulanır. Tipik olguda klinik değerlendirme ön plandadır; atipik dağılım veya pelvik kitle şüphesinde hedefli elektrofizyoloji ve görüntüleme seçilir. Dış basının azaltılması ve uygun hastada kilo yönetimiyle başlanır; dirençli olgularda görüntüleme eşliğinde blok, seçilmiş hastalarda cerrahi değerlendirilir. Dekompresyon duyuyu korumayı amaçlarken nörektomi ilgili alanda kalıcı duyu kaybı oluşturur; bu fark hasta tercihiyle birlikte ele alınmalıdır. (19)
3. Piriformis Sendromu:
a. Derin Gluteal Sendrom İçindeki Yeri:
Piriformis sendromu, derin gluteal sendromun bir alt grubudur; bütün ekstraspinal siyataljiler bu adla açıklanamaz. Fibrovasküler bantlar, hamstring komşuluğu ve iskiyofemoral sıkışma da siyatik siniri etkileyebilir. Uzun oturmayla artan derin kalça ağrısı ve posterior uyluğa yayılım tipiktir; anatomik varyasyon tek başına hastalık değildir. Piriformis kaynaklı miyofasiyal ağrı objektif siyatik sinir hasarıyla eşitlenmemeli; belirgin motor kayıpta proksimal siyatik nöropati veya eşlik eden kök lezyonu araştırılmalıdır. (18)
b. Tanısal Yaklaşım ve Sınırlılıklar:
Tanı uyumlu öykü, muayene ve alternatif nedenlerin değerlendirilmesine dayanır; tek bir altın standart yoktur. Kalça fleksiyon–adduksiyon–iç rotasyon (flexion–adduction–internal rotation, FAIR), aktif piriformis ve oturarak piriformis germe testleri birlikte yorumlanır. Bu manevralar piriformise özgü değildir; komşu derin gluteal patolojilerde de pozitif olabilir. Lomber kök, kalça eklemi, sakroiliak ve vasküler nedenler araştırılır. ENMG radikülopati ve siyatik nöropati ayrımına yardımcıdır; ağrı baskın veya aralıklı tabloda normal olabilir. Pelvis ve kalça MRG’si hamstring yapışma yeri, iskiyofemoral aralık ve kitleleri araştırır; iskiyofemoral daralma asemptomatik kişilerde de görülebileceğinden tek başına tanı koydurmaz. Normal MRG dinamik basıyı dışlamaz. Enjeksiyonla rahatlama bağımsız tanı kanıtı değildir. (18)
c. Konservatif ve Girişimsel Tedavi:
Uzun oturma ve doğrudan bası azaltılır; kalça çevresi güçlendirme, kontrollü esneklik ve lumbopelvik kontrol çalışılır. Yayılan nöropatik ağrıyı artıran germe düzenlenmelidir. Süren yakınmalarda görüntüleme eşliğinde enjeksiyon düşünülebilir. Kas içi piriformis ve perisiyatik enjeksiyonlar farklı hedeflere yöneliktir; işlem yeri, ilaç ve hacim açıkça tanımlanmalıdır. Yanıt komşu dokulara yayılımdan etkilenebilir; kısa süreli rahatlama tekrarlayan girişimler için tek gerekçe olmamalıdır. Enjeksiyon rehabilitasyonun sürdürülmesine yardımcı olmalıdır. Türkiye’deki randomize çalışmada lokal anesteziğe steroid eklenmesinin anlamlı üstünlüğü gösterilmemiştir; küçük örneklem ve randomizasyon sonrasında yalnız enjeksiyona yanıt verenlerin analiz edilmesi eşdeğerlik sonucunu engeller. Botulinum toksin rutin ilk basamak değildir; uzun dönem işlevsel yararı belirsizdir. Yanıt ağrı yanında oturma ve yürüme işlevleriyle izlenir. (18, 20)
d. Cerrahi Hasta Seçimi:
Klinik yerleşimi tutarlı, işlevi belirgin kısıtlanan ve uygun konservatif tedaviye rağmen yakınmaları süren hastalarda dekompresyon değerlendirilir; kitle veya ilerleyici nörolojik kayıp incelemeyi hızlandırır. Siyatik dış nöroliz ve bası yapısının serbestleştirilmesi hedeflenir; piriformis gevşetmesi anatomik gereksinime göre seçilir. Siyatik yaralanma, skar ve persistan ağrı riskleri açıklanmalı; bildirilen cerrahi düzelmelerin güçlü karşılaştırmalı kanıta dayanmadığı belirtilmelidir. (18)
4. Peroneal Sinir Tuzak Nöropatisi:
a. Anatomi ve Etiyoloji:
Ortak fibular sinir fibula başı ve boynu çevresinde yüzeyeldir; ardından fibularis longus (peroneus longus) kası altında ilerler. Bacak bacak üstüne atma, çömelme, sıkı alçı veya ortez, ameliyat pozisyonu ve hızlı kilo kaybı basıyı kolaylaştırır; travma ve ganglion da araştırılmalıdır. Açık yaralanma ve diz çıkığına eşlik eden sinir hasarı, postüral tuzaklanmadan ayrı ele alınır. (16)
b. Klinik Bulgular ve Lokalizasyon:
Dorsifleksiyon, parmak ekstansiyonu ve eversiyon güçsüzlüğü düşük ayağa yol açabilir; ayak sırtında duyu değişirken plantar duyu genellikle korunur. L5 radikülopatisi ve siyatik nöropatiden ayrımda inversiyon, kalça abdüksiyonu ve plantar fleksiyon değerlendirilir. İnversiyon, ayak bileği hafif plantar fleksiyondayken sınanır. İnversiyonun korunması fibular lokalizasyonu destekler, ancak tek başına kesinleştirmez. (16)
c. Elektrodiagnostik ve Görüntüleme Değerlendirmesi:
ENMG’de fibula başı boyunca motor iletim araştırılır; kayıt extensor digitorum brevis ve gerektiğinde tibialis anterior üzerinden yapılır. Yüzeyel fibular duysal yanıt ile tibial ve sural incelemeler, yaygın nöropati ve daha proksimal lezyonların ayrımına katkı sağlar. İğne incelemesi tibialis anterior ve fibularis longus kaslarıyla sınırlandırılmaz; klinik soruya göre tibialis posterior, biseps femorisin kısa başı ve paraspinal kaslar eklenir. Fibular sinir dışındaki uyumlu anormallikler kök, pleksus veya siyatik düzeyini düşündürür. İletim bloğu ile akson kaybı ayrılır; zamanlama ve teknik koşullar yorumlanır. Erken incelemede denervasyon henüz gelişmemiş olabilir; klinik değişim varsa kontrol incelemesi reinnervasyonu değerlendirmeye yardımcıdır. USG sinir ve kistik oluşumları; MRG kitle veya intranöral ganglionu değerlendirir. Ganglionda proksimal tibiofibular eklem bağlantısı aranır; görüntüleme klinik lokalizasyonla eşleştirilir. (16, 21-23)
d. Tedavi ve Cerrahiye Geçiş:
Dış basının kaldırılması, uygun ayak-ayak bileği ortezi, eklem hareket açıklığının korunması ve yürüme eğitimi ilk basamaktır. Ortezin fibula başına yeni bası yapmaması sağlanır. İlerleyen motor kayıp, bası yapan kitle veya izlemde yetersiz işlevsel düzelme cerrahi değerlendirme gerektirir; herkes için aynı bekleme süresi uygun değildir. Dekompresyonda fibula boynu ve fibularis longus kası altındaki bası noktaları serbestleştirilir, motor dallar korunur. İntranöral ganglion cerrahisinde yalnız kistin boşaltılmasıyla yetinilmez; proksimal tibiofibular eklemden gelen artiküler dal bağlantısının tanınması ve kesilmesi nüksü önlemeyi amaçlar. Motor fasikülleri riske atan agresif kist duvarı eksizyonundan kaçınılır; eklem patolojisine yönelik ek işlem bireyselleştirilir. (22, 23)
e. Sonuçlar ve Yeniden Değerlendirme:
Motor güç, duyu ve ağrı ayrı sonlanımlardır; retrospektif seriler tam iyileşmeyi garanti etmez. Ağrı azalması motor iyileşme yerine kullanılmamalıdır. Aksonal etkilenme ve denervasyon süresi klinik düzelme eğilimiyle birlikte değerlendirilir; tek ENMG ölçümü kesin iyileşme öngörüsü sağlamaz. İleri atrofi varlığında ortez ve rehabilitasyon gereksinimi sürebilir. Kalıcı yakınmada eksik dekompresyon, skar, tekrarlayan bası, ganglion nüksü ve proksimal lezyon yeniden değerlendirilir. (21-23)
5. Posterior Tarsal Tünel Sendromu:
a. Anatomi ve Bası Nedenleri:
Posterior tarsal tünelde tibial sinir medial malleol arkasında fleksör retinakulum altında sıkışabilir; distal plantar dal tünelleri de etkilenebilir. Medial ve lateral plantar dallar abductor hallucis derin fasyası altında ayrı geçitlere uzanır; yakınmalar bütün tabanı eşit etkilemeyebilir. Kalkaneal dalların değişkenliği topuk duyusunu etkiler. Ganglion, venöz genişleme, tenosinovit, travma sonrası fibrozis ve deformite araştırılır. (24)
b. Klinik Bulgular ve Ayırıcı Tanı:
Tabana yayılan yanma ve parestezi ayakta durmakla veya yürümekle artabilir; ayak intrinsik kaslarında atrofi ileri etkilenmeyi düşündürür. Tinel ve dorsifleksiyon-eversiyon testleri destekleyicidir, tek başına tanı koydurmaz. Plantar fasiit, S1 radikülopatisi ve polinöropati ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Aşil refleksi, proksimal kuvvet ve karşı ayağın duyusu da değerlendirilir. (24)
c. Tanısal İncelemeler:
ENMG tanıyı destekler ve alternatif lokalizasyonları araştırır; normal sonuç posterior tarsal tünel sendromunu dışlamaz. İzole intrinsik kas anormalliği de kesin tanı değildir. Plantar duysal yanıtlar yaş, ekstremite ısısı ve teknik koşullardan etkilenir. USG ve seçilmiş olguda MRG yapısal bası nedenini araştırır; görüntüdeki değişiklik klinik uyum olmadan semptom kaynağı sayılmamalıdır. (24)
d. Konservatif ve Cerrahi Tedavi:
Ayakkabı ve aktivite düzenlenmesi, uygun ark desteği veya ortez, ödem kontrolü ve rehabilitasyon uygulanır. Eşlik eden hastalık tedavi edilir; nöropatik ağrı ilaçları ve seçilmiş hastada görüntüleme eşliğinde enjeksiyon düşünülebilir. Enjeksiyonla geçici rahatlama kalıcı dekompresyon anlamına gelmez; yanıt, yürüme toleransı ve duyuyla birlikte izlenir. İlerleyen nörolojik etkilenme, anlamlı yapısal bası veya uygun konservatif tedaviye rağmen işlevi kısıtlayan yakınmalarda cerrahi değerlendirilir. Fleksör retinakulum açılırken sinir ve damarlar korunur; distal plantar dalların abductor hallucis derin fasyası altındaki geçişleri de değerlendirilmelidir. Yalnız proksimal gevşetme, distal dal basısı bulunan hastada yetersiz kalabilir. Kalkaneal dalların değişken seyri gözetilir; kitle veya tenosinovit gibi saptanan neden de tedavi edilir. (24)
e. Sonuçlar Komplikasyonlar ve Nüks:
Sonuçlar hasta seçimine ve tanı ölçütlerine bağlıdır; kontrolsüz seriler bir tekniğin üstünlüğünü kanıtlamaz. Belirgin yapısal neden ile klinik bulguların örtüşmesi hasta seçimini güçlendirir; nedeni belirsiz ağrıda cerrahi yararın öngörülmesi daha güçtür. Yara sorunu, sinir yaralanması ve ağrılı skar gelişebilir. Kalıcı veya tekrarlayan yakınmada yanlış lokalizasyon, eksik gevşetme ve yeni bası araştırılır; ağrı tek başına revizyon endikasyonu değildir. Revizyon öncesinde önceki dekompresyonun kapsamı ve hedefli görüntüleme yeniden incelenir. (24)
6. Anterior Tarsal Tünel Sendromu:
Anterior tarsal tünel sendromu, ayak bileği önünde derin fibular sinir tuzaklanmasıdır ve posterior tarsal nöropatiden ayrıdır. Birinci parmak aralığının dorsal duyusu ve kısa ayak ekstansörleri etkilenebilir; tibialis anterior korunur. Sıkı ayakkabı veya bağcık basısı kaldırılır; travma, ganglion ve osteofit araştırılır. Süren işlevsel yakınmada veya yapısal basıda hedefli dekompresyon değerlendirilir; cerrahi sonuç kanıtları küçük serilere dayanır. (25)
V. İZLEM PROGNOZ VE ARAŞTIRMA GEREKSİNİMLERİ
İzlemde aynı kasların kuvveti, duyu ve günlük işlev yeniden ölçülür. Ağrı azalırken motor kayıp ilerliyorsa tedavi başarılı sayılmaz. Düzelmeyen hastada lokalizasyon, eşzamanlı nöropati, eksik gevşetme ve kalıcı akson kaybı gözden geçirilir. ENMG kontrolünün zamanı klinik soruya göre seçilir; erken elektrofizyolojik normalleşme beklenmemeli, kalıcı test anormalliği tek başına yeniden ameliyat gerekçesi sayılmamalıdır. Nadir tuzaklanmalarda tanı ölçütleri ve cerrahi seriler heterojendir; başarı yüzdeleri doğrudan karşılaştırılmamalıdır. Standart tanı, işlevsel sonuçlar ve yeterli izlem süresi gereklidir. (2, 13, 15)
VI. KAYNAKLAR
1. Schmid AB, Fundaun J, Tampin B. Entrapment neuropathies: a contemporary approach to pathophysiology, clinical assessment, and management. Pain Rep 2020;5:e829.
2. Assmus H, Antoniadis G, Bischoff C. Carpal and cubital tunnel and other, rarer nerve compression syndromes. Dtsch Arztebl Int 2015;112:14-25.
3. Shook SJ, Ginsberg M, Narayanaswami P, et al. Evidence-based guideline: Neuromuscular ultrasound for the diagnosis of ulnar neuropathy at the elbow. Muscle Nerve 2022;65:147-53.
4. Dengler NF, Ferraresi S, Rochkind S, et al. Thoracic Outlet Syndrome Part I: Systematic Review of the Literature and Consensus on Anatomy, Diagnosis, and Classification of Thoracic Outlet Syndrome by the European Association of Neurosurgical Societies’ Section of Peripheral Nerve Surgery. Neurosurgery. 2022;90(6):653-667.
5. El-Haj M, Ding W, Sharma K, et al. Median nerve compression in the forearm: a clinical diagnosis. Hand (N Y) 2021;16(5):586-591. doi:10.1177/1558944719874137.
6. Pham M, Bäumer P, Meinck HM, et al. Anterior interosseous nerve syndrome: fascicular motor lesions of median nerve trunk. Neurology 2014;82:598-606.
7. Chim H, Hagan RR; INTOS Workgroup. Consensus Recommendations for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome from the INTOS Workgroup. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024;12(8):e6107.
8. Goeteyn J, Pesser N, Houterman S, et al. Surgery Versus Continued Conservative Treatment for Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: the First Randomised Clinical Trial (STOPNTOS Trial). Eur J Vasc Endovasc Surg 2022;64(1):119-127.
9. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Carpal Tunnel Syndrome Evidence-Based Clinical Practice Guideline. 2024. Erişim tarihi: 27.10.2026. aaos.org/cts2cpg.
10. Graham B, Regehr G, Naglie G, Wright JG. Development and validation of diagnostic criteria for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am 2006;31(6):919-24.
11. Palmbergen WAC, Beekman R, Heeren AM, et al. Surgery versus corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome (DISTRICTS): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2025;405:2153-63.
12. Samuel TD, Jeffrey H, Hayter E, et al. Acute carpal tunnel syndrome: early nerve decompression and surgical stabilization for bony wrist trauma. Plast Reconstr Surg Glob Open 2023;11:e4929.
13. Zieske L, Ebersole GC, Davidge K, et al. Revision carpal tunnel surgery: a 10-year review of intraoperative findings and outcomes. J Hand Surg Am 2013;38:1530-9.
14. Graf A, Ahmed AS, Roundy R, et al. Modern treatment of cubital tunnel syndrome: evidence and controversy. J Hand Surg Glob Online 2023;5:547-60.
15. Caliandro P, La Torre G, Padua R, et al. Treatment for ulnar neuropathy at the elbow. Cochrane Database Syst Rev 2025;4:CD006839.
16. Baima J, Krivickas L. Evaluation and treatment of peroneal neuropathy. Curr Rev Musculoskelet Med 2008;1:147-53.
17. Rubin DI. Brachial and lumbosacral plexopathies: a review. Clin Neurophysiol Pract 2020;5:173-93.
18. Geler Külcü D. Deep gluteal syndrome: an underestimated cause of posterior hip pain. Turk J Phys Med Rehabil 2024;70(1):4-16.
19. Scholz C, Hohenhaus M, Pedro MT, et al. Meralgia paresthetica: relevance, diagnosis, and treatment. Dtsch Arztebl Int 2023;120:655-61.
20. Misirlioglu TO, Akgun K, Palamar D, et al. Piriformis syndrome: comparison of the effectiveness of local anesthetic and corticosteroid injections: a double-blinded, randomized controlled study. Pain Physician 2015;18(2):163-71.
21. Marciniak C, Armon C, Wilson J, Miller R. Practice parameter: utility of electrodiagnostic techniques in evaluating patients with suspected peroneal neuropathy: an evidence-based review. Muscle Nerve 2005;31:520-7.
22. King JD, Gwam CU, Cignetti NE, et al. Outcomes of common peroneal nerve decompression. Cureus 2024;16:e68526.
23. Spinner RJ, Atkinson JLD, Scheithauer BW, et al. Peroneal intraneural ganglia: the importance of the articular branch. Clinical series. J Neurosurg 2003;99:319-29.
24. Rodríguez-Merchán EC, Moracia-Ochagavía I. Tarsal tunnel syndrome: current rationale, indications and results. EFORT Open Rev 2021;6:1140-7. doi:10.1302/2058-5241.6.210031.
25. Liu Z, Zhou J, Zhao L. Anterior tarsal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Br 1991;73:470-3.