Şiddet Bildirim Formu

1. Adınız Soyadınız
   

---

2. Cinsiyetiniz ErkekKadın

---

3. Yaşınız
   

---

4. Göreviniz (gerekli) Pratisyen HekimUzman HekimAsistan HekimÖğretim ÜyesiHemşireEbeTeknisyenBüro ÇalışanıDiğer

---

5. Çalıştığınız kuruluş
   

---

6. Telefonunuz
   

---

7. E-posta adresiniz
   

---

8. Tarih
   





---



9. Saldırganın Cinsiyeti ErkekKadın

---

10. Saldırganın Yaşı18 Yaş Altı19-3031-5051-6565 Yaş Üstü

---

11. Olay tarihi
    

---

12. Olay Saati
    

---

13. Saldırgan Sayısı
    





---



14. Saldırgan(lar) Kimdi? HastaHasta YakınıKurum ÇalışanıDiğer

---

15. Size Göre Saldırgan Psikiyatri Hastası OlabilirSenil Demans/Mental RetardeAlkol ya da Uyuşturucu Etkisindeİlaç Tedavisi EtkisindeHiçbirisi DeğilBilmiyorum

---

16. Saldırıya Uğradığınız Yer AcilPoliklinik Muayene OdasıPoliklinik KoridoruDiğer





---



17. Hastanın Bekleme Süresi 1 Saatten Az1-3 Saat3 Saatten Fazla

---

18. Ne Tür Saldırıya Uğradınız? Sözlü Sataşma / Küfür / TehditTokat AtmaYumruklama / VurmaTekmelemeİtme / ÇekmeIsırmaTükürmeTırmalamaCinsel TacizBir Cisim veya Silah KullanarakDiğer

---

19. O Sırada Ne Yapıyordunuz? Hastayla KonuşuyordumMuayene YapıyordumTedavi / Müdahale YapıyordumDiğer





---



20. Saldırı Sonucunda KorktumÖfkelendimÇaresiz KaldımSuçlu HissettimAşağılanmış HissettimHerhangi Bir Etkisi OlmadıFiziksel Olarak Etkilendim

---

21. Saldırının Ardından Hiçbir Şey YapılmadıŞikayetçi OldumArabulucu Oldular / Özür Dilendi / Şikayetçi OlmadımAdli İşlem YapıldıDiğer
22. Diğer Açıklamalar





---

dokuz  −   =  bir

* Gerekli alanlar