-
Adınız Soyadınız
-
Cinsiyetiniz
-
Yaşınız
-
Göreviniz (gerekli)
-
Çalıştığınız kuruluş
-
Telefonunuz
-
E-posta adresiniz
-
Tarih
-
Saldırganın Cinsiyeti
-
Saldırganın Yaşı
-
Olay tarihi
-
Olay Saati
-
Saldırgan Sayısı
-
Saldırgan(lar) Kimdi? HastaHasta YakınıKurum ÇalışanıDiğer
-
Size Göre Saldırgan Psikiyatri Hastası OlabilirSenil Demans/Mental RetardeAlkol ya da Uyuşturucu Etkisindeİlaç Tedavisi EtkisindeHiçbirisi DeğilBilmiyorum
-
Saldırıya Uğradığınız Yer AcilPoliklinik Muayene OdasıPoliklinik KoridoruDiğer
-
Hastanın Bekleme Süresi 1 Saatten Az1-3 Saat3 Saatten Fazla
-
Ne Tür Saldırıya Uğradınız? Sözlü Sataşma / Küfür / TehditTokat AtmaYumruklama / VurmaTekmelemeİtme / ÇekmeIsırmaTükürmeTırmalamaCinsel TacizBir Cisim veya Silah KullanarakDiğer
-
O Sırada Ne Yapıyordunuz? Hastayla KonuşuyordumMuayene YapıyordumTedavi / Müdahale YapıyordumDiğer
-
Saldırı Sonucunda KorktumÖfkelendimÇaresiz KaldımSuçlu HissettimAşağılanmış HissettimHerhangi Bir Etkisi OlmadıFiziksel Olarak Etkilendim
-
Saldırının Ardından Hiçbir Şey YapılmadıŞikayetçi OldumArabulucu Oldular / Özür Dilendi / Şikayetçi OlmadımAdli İşlem YapıldıDiğer
-
Diğer Açıklamalar
