Tokat Erbaa Devlet Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği, Tokat
e-posta: alikaplan92@hotmail.com · ORCID: 0000-0003-1005-8524
Giriş ve epidemiyoloji
Hipofiz tümörleri (hipofiz adenomları; güncel adlandırmayla hipofiz nöroendokrin tümörleri, PitNET), intrakraniyal tümörlerin en sık karşılaşılan gruplarından biri olup kafa içi neoplazmların yaklaşık %10–25’ini oluşturur (1,2). Adenohipofiz hücrelerinden köken alan bu lezyonlar histolojik açıdan benign kabul edilmekle birlikte, optik kiazma, kavernöz sinüs, hipotalamus ve üçüncü ventrikül gibi hayati nöral ve vasküler yapılara olan yakın komşulukları nedeniyle kitle etkisine; salgıladıkları hormonlar ya da normal hipofiz dokusuna bası nedeniyle de hormonal bozukluklara yol açarak önemli morbiditeye neden olurlar (2).
Yaşamın üçüncü on yılından itibaren hipofiz adenomları, intrasellar yerleşimli kitlelerin en sık görülen nedenidir (1). Ülkemizden 684 ameliyatlı hastayı içeren bir seride tanı anındaki ortalama yaş 38 olarak saptanmış olup, cinsiyet dağılımının hafif bir kadın baskınlığıyla birlikte (%56.7 kadın, %43.3 erkek) benzerlik gösterdiği rapor edilmiştir (2). Toplum tabanlı epidemiyolojik çalışmalara göre, klinik olarak semptomatik ve belirgin hipofiz tümörlerinin genel popülasyondaki prevalansı yaklaşık 1000 kişide 1 düzeyinde, yıllık insidansı ise 100.000 kişide 3.9–7.4 arasındadır (3). Buna karşın, başka nedenlerle yapılan otopsi çalışmalarında asemptomatik hipofiz adenomlarının saptanma oranı ortalama %10.6’ya ulaşmaktadır (4). Rastlantısal olarak saptanan “hipofiz insidentaloması” sıklığı, günümüzde yüksek çözünürlüklü manyetik rezonans görüntüleme (MRG) cihazlarının yaygınlaşmasıyla birlikte belirgin şekilde artmıştır (3). İnsidental saptanan tümörlerin yaklaşık %45’ini makroadenomlar oluşturmaktadır (4).
Sınıflandırma ve patoloji:
Hipofiz tümörleri hem boyutsal hem hormonal fonksiyonel durumlarına hem de en güncel histopatolojik kriterlere göre sınıflandırılmaktadır:
I. Boyutsal Sınıflandırma: En geniş çapı 10 mm’den küçük olan tümörler “mikroadenom”, 10 mm ve üzerinde olan tümörler ise “makroadenom” olarak tanımlanır (1). Çapı 40 mm’yi aşan ve sellar sınırların dışına belirgin suprasellar, infrasellar veya lateral uzanım gösteren tümörler ise “dev adenom” kategorisinde ele alınır (5).
II. Hormonal Fonksiyon Sınıflandırması: Hormon salgılayarak klinik sendromlara yol açan aktif tümörler “fonksiyonel”, herhangi bir hormon salgılamayan veya klinik oluşturmayan tümörler ise “nonfonksiyonel” adenomlar olarak adlandırılır (1,6). Klinik olarak nonfonksiyonel olduğu hâlde immünohistokimyada hormon eksprese eden tümörler “sessiz” tümör olarak adlandırılır (7).
III. WHO 2022 Patolojik Sınıflandırması: Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) en güncel sınıflandırmasında, adenohipofiz hücrelerinden köken alan bu tümörlerin nöroendokrin doğasını ve klinik gidişatını daha doğru yansıtmak amacıyla “adenoma” terimi yerine “Hipofiz Nöroendokrin Tümörü” (PitNET) terimi kabul edilmiştir (7). Yeni patolojik kılavuz, tümörlerin sadece salgıladıkları hormonlara göre değil, hücre soyunu belirleyen üç ana transkripsiyon faktörü (PIT1, TPIT, SF1) ile alt tiplemeye yardımcı GATA3 ve ERα’nın immünohistokimyasal ekspresyonuna göre sınıflandırılmasını önermektedir (7):
1. PIT1 Soyu: Somatotrop (büyüme hormonu – GH), laktotrop (prolaktin – PRL), mammosomatotrop (GH ve PRL ko-ekspresyonu), tirotrop (TSH) tümörleri ile olgunlaşmamış PIT1 soylu ve asidofil kök hücre tümörlerini kapsar.
2. TPIT Soyu: Kortikotrop (ACTH) tümörlerini kapsar.
3. SF1 Soyu: Gonadotrop tümörlerinin belirleyicisidir.
4. Null Cell Tümör: Herhangi bir spesifik transkripsiyon faktörü veya hormon ekspresyonu göstermeyen, tamamen dışlama tanısıyla belirlenen nadir lezyonlardır.
Radyolojik olarak adenomlar Hardy’nin modifiye sınıflandırma şemasına göre invaziv ve invaziv olmayan (noninvaziv) şeklinde gruplandırılır. Bu şemada sellar taban tutulumu derece (0–IV), sella dışına uzanım ise evre (0, A–E) ile tanımlanır; derece I–II ve evre 0–B tümörler noninvaziv, derece III–IV ile ileri uzanımlı (evre C–E) tümörler invaziv kabul edilir (2). Kavernöz sinüs invazyonu ise günümüzde daha çok Knosp sınıflamasıyla değerlendirilir (8). Sellar tabandaki dura materin histolojik olarak tümör tarafından infiltre edilmesi, cerrahi rezeksiyon başarısını zorlaştırsa da, ortalama izlemin 40.5 ay olduğu bir çalışmada dural invazyon varlığı ile nüks oranları veya nüks süresi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon saptanmamıştır (2).
Klinik bulgular:
Hipofiz tümörlerinin klinik seyri, kitle etkisine bağlı nöro-oftalmolojik semptomlar ile hormonal düzensizliklerin birleşiminden oluşur (2,6):
1. Görme Bozuklukları: Makroadenomlarda en sık başvuru semptomudur. En sık bulgu optik kiazma basısına bağlı bitemporal hemianopsidir; tek taraflı temporal defekt, bitemporal kadranopsi ve ileri olgularda optik atrofiyle birlikte görme keskinliği kaybı da görülür (2).
2. Kavernöz Sinüs Tutulumu: Tümörün lateral uzanımı sonucu kavernöz sinüs içindeki ekstraoküler kraniyal sinirlerin (CN III, IV, VI) basıya uğramasıyla oftalmopleji, göz hareketlerinde kısıtlılık ve diplopi gelişir (2).
3. Endokrinolojik ve Gonadal Bulgular: Hormon fazlalığı, tümör tipine göre hiperprolaktinemi (kadında amenore, oligomenore, galaktore; erkekte libido kaybı ve impotans), akromegali, Cushing sendromu ya da nadiren santral hipertiroidi tablosuna yol açar (2). Normal hipofiz dokusuna bası ise hormon eksikliklerine (hipopitüitarizm) neden olur; halsizlik, hipogonadizm, hipotiroidi ve özellikle stres altında hayatı tehdit edebilen ikincil adrenal yetmezlik görülebilir (9).
4. Hipofiz Apopleksisi: Adenom içine akut kanama veya enfarktüs sonucu ani başlayan şiddetli baş ağrısı, oftalmopleji, hızlı görme kaybı ve akut adrenal kriz ile karakterize, serilerde %0.6–22 sıklıkta bildirilen acil bir klinik tablodur (10).
Tanısal değerlendirme:
Endokrinolojik değerlendirme:
Şüpheli hipofiz adenomlu ya da rastlantısal hipofiz lezyonu saptanan her hastada hem hormon fazlalığı hem de hormon eksikliği (hipopitüitarizm) yönünden bazal hormon paneli çalışılmalıdır; prolaktin ve IGF-1 her hastada ölçülmeli, kortizol fazlalığı klinik şüphe varlığında araştırılmalıdır (4). Hormon eksikliği ve aşırı salınım durumlarının belirlenmesi için hipofiz-hedef organ aksının bazal ve dinamik stimülasyon/baskılama testleri yapılır. Makroadenomlu bir hastada prolaktinin yalnızca hafif yüksek olması sap basısına (stalk effect) bağlı olabilir; çok büyük adenomda prolaktinin normal ya da hafif yüksek ölçülmesi ise yalancı düşük sonuca yol açan “hook etkisi”ni düşündürmeli ve numune 1:100 seyreltilerek yeniden ölçülmelidir. Orta düzey prolaktin yüksekliğinde makroprolaktinemi de dışlanmalıdır (11).
Akromegali tanısında tipik klinik bulguları olan hastada yaşa göre düzeltilmiş serum IGF-1 düzeyinin normal sınırın 1.3 katından fazla olması (IGF-1 > 1.3 x ULN) tanıyı doğrular (12). Sınırda olgularda oral glukoz tolerans testi (OGTT) ile GH baskılanması değerlendirilebilir; güncel uzlaşı vücut kitle indeksine (VKİ) göre GH nadir eşikleri (VKİ <25 kg/m² için <0.4 µg/L, ≥25 kg/m² için <0.2 µg/L) önermekle birlikte akromegaliyi kesin olarak dışlayan bir eşik bulunmadığını vurgular (12).
Cushing sendromu şüphesinde, 24 saatlik idrarda serbest kortizol, gece tükürük kortizolü ve deksametazon baskılama testleri (DST) ile önce hiperkortizolizm doğrulanır, ardından plazma ACTH ölçümüyle ACTH’ye bağımlılık gösterilir. Hipofizer ve ektopik kaynak ayrımı için bilateral inferior petrozal sinüs örneklemesi (BIPSS), MRG’de lezyon görülmeyen ya da 6 mm’den küçük lezyonu olan hastalarda önerilir; 10 mm ve üzeri lezyonlarda genellikle gerekmez (13).
Hipopituitarizm taramasında sabah kortizolü, ACTH, serbest T4, TSH, LH, FSH, IGF-1, erkeklerde testosteron ve kadınlarda östradiol düzeyleri ölçülür (4). Santral hipotiroidide TSH normal ya da düşük olabileceğinden tedavinin izlenmesinde TSH değil serbest T4 esas alınmalıdır (9).
Radyolojik değerlendirme:
Hipofiz ve çevre yapıların anatomik sınırlarını ortaya koymada yüksek çözünürlüklü kontrastlı 1.5T veya 3T MRG standart yöntemdir (14). Standart protokol pre-kontrast ve post-kontrast sagital ve koronal T1 spin-eko ile koronal T2 fast spin-eko sekanslarını (en fazla 3 mm kesit kalınlığında) içermelidir (6). BT incelemesi yumuşak doku kontrastı açısından MRG’den geri kalmakla birlikte, sfenoid sinüs kemik septasyon varyasyonlarını ve kafa tabanı kemik erozyonlarını değerlendirmek için cerrahi öncesi navigasyon planlamasında tercih edilir (14). Dinamik kontrastlı MRG, mikroadenomların lokalizasyonunda yararlıdır (6). MR spektroskopi ve perfüzyon MRG gibi yenilikçi modaliteler lezyonun vaskülaritesini ve tümörün sertliğini öngörmede araştırılmaktadır; ancak rutin klinik kullanımları için kanıt henüz yetersizdir (14). Ayırıcı tanıda hipofiz kökenli olmayan lezyonlar akılda tutulmalıdır: geniş bir MRG serisinde görülebilen sellar lezyonların %18’i adenom dışıdır ve bunların en sıkları Rathke kleft kisti, kraniofarenjiom ve menenjiomdur; metastazlar da görülebilir (15).
Oftalmolojik değerlendirme:
Optik sinir veya kiazmaya temas eden ya da bası yapan tüm lezyonlarda görme keskinliği (Snellen eşeli ile) ve görme alanı testleri (Humphrey veya Goldmann perimetrisi ile) yapılmalıdır (4). Bu değerlendirmeler, cerrahi dekompresyon endikasyonunun belirlenmesinde ve postoperatif optik iyileşmenin takibinde birincil kılavuzdur (6).
İnsidental hipofiz lezyonuna pratik yaklaşım:
Rastlantısal saptanan hipofiz lezyonunda yukarıda anlatılan hormonal tarama yapılır; optik yollara temas eden lezyonlarda görme alanı değerlendirilir. Bulgu vermeyen lezyonlarda kontrol MRG makroadenomda 6 ay, mikroadenomda 1 yıl sonra önerilir; boyut değişmezse izlem aralıkları giderek uzatılır (4). Yaklaşım bireyselleştirilmeli; yeni ya da kötüleşen bulgularda veya cerrahi düşünüldüğünde hasta multidisipliner bir hipofiz merkezine yönlendirilmelidir (6).
Hipofiz tümörlerinin başlıca tipleri:
Prolaktinoma:
En sık görülen fonksiyonel hipofiz tümörüdür; toplum tabanlı çalışmalarda yeni tanı alan olguların çoğunu nonfonksiyonel tümörlerle birlikte oluşturur (3). Kadınlarda sıklıkla mikroadenom, erkeklerde ise daha agresif seyirli makroadenomlar olarak izlenir (11). Birincil tedavisi cerrahi değil, dopamin agonistleri (kabergolin) ile medikal tedavidir; bununla birlikte iyi sınırlı mikroprolaktinomalarda ve kavernöz sinüse uzanmayan makroprolaktinomalarda cerrahinin küratif potansiyeli ve riskleri hastayla multidisipliner ortamda tartışılmalıdır (11).
GH salgılayan tümörler (somatotropinoma):
Kronik büyüme hormonu yüksekliğine bağlı akromegali tablosuna yol açar (12). Cerrahi sonrası remisyon, ameliyattan 12 hafta sonra yaşa göre normal IGF-1 düzeyi ile değerlendirilir (12). Patolojide yoğun granüllü (somatostatin analoglarına yanıtı daha iyi olan, perinükleer keratin boyanması gösteren) ve seyrek granüllü (daha agresif seyirli, MRG T2’de tipik olarak hiperintens, “fibröz cisimcik” içeren) olmak üzere iki ana alt tipi mevcuttur (7).
ACTH salgılayan tümörler (kortikotropinoma):
Cushing hastalığının nedenidir. Birincil tedavi transsfenoidal cerrahidir; remisyon oranı mikroadenomlarda yaklaşık %80, makroadenomlarda %60’tır (13). Yoğun granüllü, seyrek granüllü ve Crooke hücreli (perinükleer sitokeratin birikimi gösteren, agresif seyirli) alt tipleri vardır; hiperkortizolizm bulgusu vermeyen “sessiz” formlar hem yoğun hem seyrek granüllü alt tiplerde görülebilir (7). Cerrahi sonrası nüks oranı %5–35 arasında bildirilmekte olup nükslerin yaklaşık yarısı ilk 5 yıldan sonra, 10 yıl ve ötesinde ortaya çıkabilir (13).
TSH salgılayan tümörler (tirotropinoma):
Tüm hipofiz tümörlerinin %1’inden azını oluşturan en nadir fonksiyonel tümör tipidir (3). PIT1 soyundan olup GATA3 ve TSHβ eksprese ederler (7).
Ülkemizden bir seride tümörlerin yaklaşık yarısının sert/fibröz kıvamlı olduğu bildirilmiştir; ilaveten bu seride, rezeksiyon derecesini anlamlı biçimde azaltan etkenler 2 cm’yi aşan tümör boyutu ve kavernöz sinüs invazyonu olmuştur (16).
Nonfonksiyonel adenomlar (NFPA):
Herhangi bir klinik hormon hipersekresyon sendromuna yol açmayan, genellikle kitle etkisi semptomları ile saptanan tümörlerdir. Büyük çoğunluğu SF1 transkripsiyon faktörü eksprese eden sessiz gonadotropik adenomlardır (7).
Tedavi yaklaşımları:
Medikal tedavi:
Prolaktinomalarda dopamin agonistleri (kabergolin) temel tedavi seçeneğidir (11). Akromegalide cerrahi sonrası remisyon sağlanamayan hastalarda somatostatin reseptör ligandları (birinci kuşak: oktreotid, lanreotid; ikinci kuşak: pasireotid) ve GH reseptör antagonistleri (pegvisomant) kullanılır (12). Cushing hastalığında cerrahi sonrası süren hiperkortizolizmde steroidogenez inhibitörleri (ketokonazol, metirapon, osilodrostat), hipofize yönelik ajanlar (pasireotid, kabergolin) ve glukokortikoid reseptör antagonisti (mifepriston) kullanılabilir (13). Cerrahi veya apopleksi sonrası gelişen hipopitüitarizmde eksik hormonların replasmanı (hidrokortizon, levotiroksin, cinsiyet steroidleri, gerektiğinde büyüme hormonu; diabetes insipidusta desmopressin) hayati önemdedir. Adrenal yetmezlik değerlendirilmeden ya da tedavi edilmeden levotiroksin başlanmamalıdır (9).
Cerrahi tedavi:
Prolaktinoma dışındaki fonksiyonel tümörlerde (akromegali, Cushing hastalığı, TSH salgılayan tümörler) ve kitle etkisi ya da görme kaybına yol açan nonfonksiyonel makroadenomlarda birincil tedavi transsfenoidal cerrahidir (12,13,16,17). Prolaktinomada cerrahi; dopamin agonistine direnç veya intolerans, hastanın tercihi ya da deneyimli merkezde seçilmiş tümörler gibi durumlarda gündeme gelir (11). Görme işlevi hızla kötüleşen apopleksi olguları acil cerrahi gerektirir (10).
Radyoterapi ve radyocerrahi:
Büyüyen bakiye veya nüks tümörlerde ve cerrahi ya da medikal tedaviyle kontrol altına alınamayan fonksiyonel tümörlerde uygulanır. Ülkemizden bir seride ortalama 4400 cGy konvansiyonel radyoterapi uygulaması sonrası hipopitüitarizm, optik sinir hasarı ve ikincil beyin tümörü gibi yan etkiler vurgulanmıştır (2). Aynı seride konvansiyonel radyoterapinin yalnızca invaziv somatotropinomalarda ve invaziv null cell (nonfonksiyonel) adenomlarda tümör kontrolü üzerinde istatistiksel olarak anlamlı katkı sağladığı, prolaktinoma ve kortikotropinomalarda ise nüks oranlarını anlamlı ölçüde etkilemediği bildirilmiştir (2); ancak bu bulgu güncel fraksiyone radyoterapi ve radyocerrahi tekniklerine genellenmemelidir. Nonfonksiyonel adenomlarda Gamma Knife radyocerrahisiyle tedavi edilen 512 hastalık çok merkezli çalışmada tümör kontrolü 5. yılda %95, 10. yılda %85 bulunmuş; yeni veya kötüleşen hipopitüitarizm %21, optik sinir işlev bozukluğu %6.6 oranında görülmüştür (18).
Cerrahi teknikler:
Transsfenoidal yaklaşım:
Günümüzde pek çok merkezde endoskopik endonazal transsfenoidal yaklaşım (EET) standart hâle gelmiştir; ancak kanıta dayalı kılavuzlar hem endoskopik hem mikroskopik transsfenoidal yaklaşıma yer vermekte, yeterli kemik açılımı ve endoskopik görüntülemenin rezeksiyon derecesini artırdığını belirtmektedir (17). EET, mikroskobun sınırlı lateral görüş açısına kıyasla sunduğu geniş panoramik ve açılı (30° ve 45°) görseller sayesinde sellar taban, kavernöz sinüs iç duvarı ve suprasellar bakiye dokuları doğrudan inceleme avantajı sağlar (8).
Sodyum fluoresan (SF) kılavuzluğunda cerrahi:
Ülkemizden bildirilen ve fonksiyonel intrasellar adenomlu 26 hastayı içeren ilk tam endoskopik seride, SF kılavuzluğunun tümör dokusunu normal hipofiz dokusundan intraoperatif olarak ayırt etmede umut verici olduğu gösterilmiştir (19). Bu yöntemde intravenöz %10’luk SF (5 mg/kg) sonrasında dokular mavi ve sarı filtreli endoskopla incelenir. Mavi filtreyle hastaların %53.8’inde bakiye tümör saptanmış; gros total rezeksiyon (GTR) %88.5, erken biyokimyasal remisyon %84.6 oranında elde edilmiştir (19).
Transkraniyal yaklaşımlar:
Özellikle çok geniş suprasellar, frontal veya temporal lob uzanımı olan dev tümörlerde sfenoid sinüs koridorunun yetersiz kalacağı durumlarda pterional kraniotomi veya subfrontal yaklaşımlar tercih edilebilir. Bazı olgularda transsfenoidal dekompresyon sonrasında bakiye kalan kısımlar için kademeli transkraniyal cerrahiler planlanır; seçilmiş olgularda kombine transkraniyal-transsfenoidal yaklaşım önerilmektedir (17).
Kavernöz sinüs ve dev adenomlarda cerrahi:
Kavernöz sinüs invazyonu cerrahide tam temizliğin önündeki en büyük engellerden biridir (5). Parasellar uzanımın değerlendirilmesinde kullanılan ve koronal MRG’de tümörün intrakavernöz ve supraklinoid internal karotis arterlerini birleştiren teğet çizgilere göre konumunu 0–4 arasında derecelendiren Knosp sınıflamasında, tümörün kavernöz sinüsün superior kompartımanına girmesi (Knosp 3A) ile inferior kompartımanına girmesi (Knosp 3B) arasında cerrahi başarı ve invazyon oranları açısından belirgin farklar vardır (8):
1. Knosp 3A: Cerrahide doğrulanan invazyon oranı %26.5, GTR oranı %85, hormonal remisyon %67’dir.
2. Knosp 3B: Cerrahide doğrulanan invazyon oranı %70.6, GTR %64’e geriler ve remisyon oranı %0’dır.
3. Knosp 4: Tümörün karotid arteri tamamen sardığı durumlarda cerrahide doğrulanan invazyon oranı %100, GTR oranı ise %0’dır.
Ülkemizden bildirilen ve dev adenomlu (çap >4 cm) 205 hasta içeren bir seride, endoskopik yaklaşımla ulaşılabilecek rezeksiyon derecesini ameliyat öncesinde öngörmek için iki sınıflama önerilmiştir: tümörün yüksekliği, şekli, kavernöz sinüs invazyonu ve fossa/ventrikül uzanımlarını puanlayan morfolojik skorlama ile nörovasküler nirengilere göre tanımlanan bölge (zone) sınıflaması. Her iki sistemde de en ileri grupta (derece 3 ve zone 3) GTR oranı yalnızca %1–3’tür (5). Bu seride, 2017 yılından itibaren uygulanan maksimum rezeksiyon ve kapsül diseksiyonunu hedefleyen cerrahi stratejiyle, dev tümörlerde GTR oranı %27’den %41’e yükselmiş, en korkulan komplikasyonlardan olan ameliyat sonrası apopleksi 85 hastanın 7’sinden (%8.2) 120 hastanın 1’ine (%0.8) gerilemiştir (5).
Cerrahi komplikasyonlar ve ameliyat sonrası yönetim:
Endoskopik serilerde komplikasyon oranı %10–26, mortalite %0–0.7 arasında bildirilmektedir (10); dev adenomlarda mortalite %1.5’e kadar çıkabilir (5). En sık karşılaşılan cerrahi komplikasyonlar şunlardır (1,10):
1. BOS Kaçağı ve Menenjit: Ameliyat sırasında saptanan dural defektlerin rekonstrüksiyonunda Hadad-Bassagasteguy nasoseptal flapları, fasya lata ve doku yapıştırıcıları kullanılır. Ülkemizden yayınlanan serilerde BOS kaçağı %3.9–5.6, menenjit %3.4 oranında bildirilmiştir (5,10).
2. Diabetes Insipidus (DI): Ameliyat sırasındaki hipofiz sapı veya nörohipofiz manipülasyonuna bağlı olarak geçici DI %16, kalıcı DI ise %2 sıklıkta görülür; kalıcı DI oranı dev adenomlarda %7.8’e kadar çıkabilir (5,20).
3. Gecikmiş hiponatremi (çoğunlukla SIADH): Ameliyattan sonraki 3. günden itibaren, en sık 7–8. günlerde ortaya çıkar; meta-analizde sıklığı %10.5 (semptomatik olgular %5) olup 30 gün içindeki planlanmamış yeniden yatışların başlıca nedenidir. Taburculuk sonrasında da sürdürülen sıvı kısıtlaması (1–1.5 L/gün) semptomatik hiponatremiyi önlemede etkilidir (21).
4. Postoperatif Hipopituitarizm: Dev adenom serisinde hastaların %22.4’ünde ameliyat sonrasında yeni hormon eksikliği gelişmiştir (5). Bu nedenle ameliyattan 6-12 hafta sonra hastaların tüm hipofiz aksları açısından yeniden değerlendirilmesi önerilir (9,11). Ayrıca ameliyat sonrası erken dönemde adrenal yetmezlik yönünden izlem yapılmalıdır (9).
Hipofiz apopleksisi:
Hipofiz apopleksisi, adenom içine akut kanama veya enfarktüs sonucu intrasellar basıncın ani artışıyla karakterize acil bir klinik tablodur. Hastalar tipik olarak ani başlayan şiddetli “şimşek çakar tarzda” baş ağrısı, akut görme alanı kaybı, tek veya çift taraflı oftalmopleji ve letarji ile başvururlar. Tanıda MRG altın standarttır (10).
Apopleksi yönetiminde iki temel ilke mevcuttur: Akut adrenal krizi engellemek için hemen yüksek doz intravenöz kortikosteroid replasmanı ve nöro-oftalmolojik bulguları progresif olarak kötüleşen hastalarda acil endoskopik transsfenoidal dekompresyon cerrahisidir (10, 22). Ağır veya ilerleyici nöro-oftalmolojik kaybı olmayan hastalar konservatif olarak izlenebilir. Acil cerrahi dekompresyon, optik kiazma üzerindeki basıyı hızla kaldırarak hastaların çoğunda görme işlevinde ve göz hareketlerinde belirgin düzelme sağlar (10).
Agresif ve nüks eden hipofiz tümörleri:
Agresif hipofiz tümörü; radyolojik olarak invaziv olup alışılmadık hızda büyüyen ya da cerrahi, medikal tedavi ve radyoterapinin optimal kullanımına rağmen klinik olarak anlamlı büyüme gösteren tümör olarak tanımlanır (23). Uzak metastaz yapan tümörler için “hipofiz karsinomu” yerine artık “metastatik PitNET” terimi kullanılmaktadır (7). Ülkemizden 684 hastalık seride, tümör rezeksiyon sınırlarının tam temizlenememesi veya biyolojik agresifliğe bağlı olarak hastaların yaklaşık %17.5’inde reoperasyon ihtiyacı bildirilmiştir (2). Reoperasyonlarda da birincil tercih, transsfenoidal yaklaşımdır (2). Kılavuzlar yeterli kemik açılımının rezeksiyon derecesini artırdığını vurgulamaktadır; ilk ameliyatta sella tabanı ve sfenoid kemiğin yetersiz açılması bakiye tümörün önlenebilir nedenlerinden biridir (17).
Cerrahi ve radyoterapiye dirençli agresif PitNET’lerde alkilleyici kemoterapötik ajan olan temozolomid birincil sistemik seçenektir (23). Temozolomid tedavisine dirençli olgularda, immün kontrol noktası inhibitörleri (ipilimumab ve nivolumab) ve hedefe yönelik moleküler ajanlar (everolimus, bevacizumab) klinik çalışmalarda umut vaad etmektedir (11).
İzlem ve prognoz:
Hipofiz tümörlerinin uzun dönem takibinde multidisipliner bir yaklaşım esastır. Cushing hastalığında nüksler 10 yıl ve sonrasında da görülebildiğinden ömür boyu izlem önerilmektedir (13). Görme alanındaki objektif düzelmenin tedavi sonrasında 5 yıla kadar devam edebildiği bildirilmiştir (1).
Yanıt bekleyen sorular ve araştırma alanları:
1. Endoskopik yaklaşımın mikroskopik yaklaşıma üstünlüğü yüksek düzeyli kanıtla gösterilmemiştir; kılavuzlar her iki yaklaşımı da önermektedir (17).
2. Fluoresan kılavuzluğunda cerrahi ve MR spektroskopi/perfüzyon gibi yeni yöntemlerin klinik yeri henüz ön veri düzeyindedir (14,19).
3. Seçilmiş prolaktinomalarda birinci basamak cerrahinin yeri tartışmalıdır; tedaviye dirençli olgular için uluslararası kayıt sistemlerine gereksinim vardır (11).
4. Cerrahi sonuçlar farklı ölçüt ve izlem süreleriyle raporlandığından ortak bir “çekirdek sonuç seti” geliştirilmesi gerekmektedir (1).
5. Ülkemize ait verilerin çoğu tek merkezli cerrahi serilerden gelmektedir (2,5,10,19); çok merkezli ve toplum tabanlı ulusal verilere gereksinim vardır.
Sonuç ve pratik çıkarımlar:
1. Her sellar kitlede prolaktin ve IGF-1 ölçülmeli, hipopitüitarizm taranmalı; optik yollara temas eden lezyonlarda görme alanı incelenmelidir.
2. Makroadenomda hafif prolaktin yüksekliği prolaktinoma için yeterli kanıt değildir; sap basısı ve hook etkisi akılda tutulmalıdır.
3. Prolaktinomada ilk seçenek dopamin agonistidir; diğer fonksiyonel tümörlerde ve kitle etkisi yapan nonfonksiyonel tümörlerde ilk seçenek cerrahidir.
4. Apopleksi düşünülen hastada, hemodinamik instabilite, bilinç bozukluğu veya ciddi görme kaybı varsa kan örnekleri alınıp beklemeden yüksek doz hidrokortizon başlanmalıdır.
5. Ameliyat sonrası ilk iki haftada gecikmiş hiponatremi ve adrenal yetmezlik açısından dikkatli olunmalı; hasta multidisipliner ekipçe uzun süre izlenmelidir.
Kaynaklar:
1. Layard Horsfall H, Lawrence A, Venkatesh A, et al. Reported outcomes in transsphenoidal surgery for pituitary adenomas: a systematic review. Pituitary 2023;26:171-81.
2. Oruçkaptan HH, Senmevsim O, Ozcan OE, Ozgen T. Pituitary adenomas: results of 684 surgically treated patients and review of the literature. Surg Neurol 2000;53:211-9.
3. Daly AF, Beckers A. The epidemiology of pituitary adenomas. Endocrinol Metab Clin North Am 2020;49:347-55.
4. Freda PU, Beckers AM, Katznelson L, et al. Pituitary incidentaloma: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:894-904.
5. Ceylan S, Sen HE, Ozsoy B, et al. Endoscopic approach for giant pituitary adenoma: clinical outcomes of 205 patients and comparison of two proposed classification systems for preoperative prediction of extent of resection. J Neurosurg 2022;136:786-800.
6. Fleseriu M, Gurnell M, McCormack A, et al. Pituitary incidentaloma: a Pituitary Society international consensus guideline statement. Nat Rev Endocrinol 2025;21:638-55.
7. Asa SL, Mete O, Perry A, Osamura RY. Overview of the 2022 WHO classification of pituitary tumors. Endocr Pathol 2022;33:6-26.
8. Micko AS, Wöhrer A, Wolfsberger S, Knosp E. Invasion of the cavernous sinus space in pituitary adenomas: endoscopic verification and its correlation with an MRI-based classification. J Neurosurg 2015;122:803-11.
9. Fleseriu M, Hashim IA, Karavitaki N, et al. Hormonal replacement in hypopituitarism in adults: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016;101:3888-921.
10. Geyik AM, Durmaz MO, Dogan A, et al. Pituitary apoplexy: an emergent and potential life-threatening complication of pituitary adenomas. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2022;28:483-9.
11. Petersenn S, Fleseriu M, Casanueva FF, et al. Diagnosis and management of prolactin-secreting pituitary adenomas: a Pituitary Society international consensus statement. Nat Rev Endocrinol 2023;19:722-40.
12. Giustina A, Biermasz N, Casanueva FF, et al. Consensus on criteria for acromegaly diagnosis and remission. Pituitary 2024;27:7-22.
13. Fleseriu M, Auchus R, Bancos I, et al. Consensus on diagnosis and management of Cushing’s disease: a guideline update. Lancet Diabetes Endocrinol 2021;9:847-75.
14. Chen CC, Carter BS, Wang R, et al. Congress of Neurological Surgeons systematic review and evidence-based guideline on preoperative imaging assessment of patients with suspected nonfunctioning pituitary adenomas. Neurosurgery 2016;79:E524-6.
15. Famini P, Maya MM, Melmed S. Pituitary magnetic resonance imaging for sellar and parasellar masses: ten-year experience in 2598 patients. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:1633-41.
16. Sen HE, Ceylan EC, Atayev S, et al. The endoscopic endonasal transsphenoidal approach for thyrotropin-secreting pituitary adenomas: single-center experience and clinical outcomes of 49 patients. World Neurosurg 2022;167:e1275-83.
17. Kuo JS, Barkhoudarian G, Farrell CJ, et al. Congress of Neurological Surgeons systematic review and evidence-based guideline on surgical techniques and technologies for the management of patients with nonfunctioning pituitary adenomas. Neurosurgery 2016;79:E536-8.
18. Sheehan JP, Starke RM, Mathieu D, et al. Gamma Knife radiosurgery for the management of nonfunctioning pituitary adenomas: a multicenter study. J Neurosurg 2013;119:446-56.
19. Ezgu MC, Kutlay M, Yuceer A, et al. Endoscopic endonasal fluorescein-guided resection of functioning intrasellar pituitary adenomas. Oper Neurosurg 2026;30:403-13.
20. Fountas A, Coulden A, Fernández-García S, et al. Central diabetes insipidus (vasopressin deficiency) after surgery for pituitary tumours: a systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol 2024;191:S1-S13.
21. Lee CC, Wang YC, Liu YT, et al. Incidence and factors associated with postoperative delayed hyponatremia after transsphenoidal pituitary surgery: a meta-analysis and systematic review. Int J Endocrinol 2021;2021:6659152.
22. Rajasekaran S, Vanderpump M, Baldeweg S, et al. UK guidelines for the management of pituitary apoplexy. Clin Endocrinol (Oxf) 2011;74:9-20.
23. Raverot G, Burman P, McCormack A, et al. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines for the management of aggressive pituitary tumours and carcinomas. Eur J Endocrinol 2018;178:G1-G24.
