Dr. Tolga Türkmen
- Giriş:
İntrakraniyal alan, bir dural katlantı olan tentoryum serebelli tarafından iki ayrı kompartmana ayrılır. Tentoryumun üzerinde yer alan kompartman supratentoryal alan olarak adlandırılır ve anterior ile orta kraniyal fossaları içerirken, tentoryumun altında yer alan bölüm infratentoryal alan olarak adlandırılır ve posterior kraniyal fossayı kapsar. Merkezi sinir sistemi (MSS) tümörlerinin ABD’deki insidansı 26,5/100.000 olup, erişkinlerde bu tümörlerin %80’den fazlası supratentoryal alanda yer almaktadır (1). GLOBOCAN 2024 verilerine göre ülkemizde malign MSS tümörlerinin insidansı 5,0/100.000’dir ve yıllık yeni kanser olgularının %2,2’sını oluşturmaktadır (2).
Supratentoryal tümörler beyin parankimi içerisinden kaynaklanan intraaksiyel tümörler ile parankim dışındaki dura, araknoid ve komşu yapılardan köken alan ekstraaksiyel tümörler olarak sınıflanır. Gliomalar ve beyin metastazları intraaksiyel, meningiomlar ise ekstraaksiyel tümörlerin başlıca örnekleridir. Erişkinlerde beyin metastazları en sık görülen intrakraniyal malign lezyonlardır ve primer MSS tümörlerinden çok daha sık görülür. Primer MSS’leri arasında en güncel veriler CBTRUS verilerinde elde edilmektedir ve bu verilere göre meningiomlar tüm primer beyin ve santral sinir sistemi tümörlerinin yaklaşık %43’ünü oluştururken, gliomaların oranı yaklaşık %22’dir (1).
Bu bölümde supratentoryal tümörlerin klinik bulguları ve tanısal yaklaşımı ele alınacak; ardından en sık görülen supratentoryal tümörler ve bu tümörlerin tedavi ilkelerine ilişkin güncel bilgiler sunulacaktır.
- Klinik:
Supratentoryal alandaki yapılar, MSS geri kalan kısmı gibi nörolojik fonksiyonları sürdürmek amacıyla oldukça kompleks bir nöral ağ yapısı ve organizasyona sahiptir. Temelde nörolojik işlevlerin tam olarak yerine getirilmesi elektriksel aktivitenin hem bölgesel hem de bütün MSS katmanlarında koordineli bir şekilde iletilmelisine bağlıdır. Bazı özellikli işlevleri beyinin belli anatomik bölgesinde bulunun alt nöronal ağlarla sağlanmaktadır. Motor kuvvet, konuşma ve görme işlevleri beyinin bu son derece özelleşmiş bölgelerinden kontrol edilmekte iken, bilişsel işlevler, duygusal süreçler ve uzun dönem hafıza gibi fonksiyonlar tüm beyine yayılmış ağlar tarafından dinamik bir şekilde kontrol edilmektedir. Nörolojik sistemin karmaşık organizasyonun ardındaki bu basit felsefenin bilinmesi nörolojik sonuçların anlaşılmasında yol göstericidir.
Supratentoryal tümörlerde klinik bulgular; anatomik yerleşim, lezyon boyutu, çevre dokuda oluşturduğu ödem ve bası etkisi ile nöral ağlarda meydana getirdiği işlev bozukluğuna bağlı olarak değişkenlik gösterir. Ayrıca semptomların ortaya çıkış süreside değişkenlik göstermektedir. Örneğin düşük dereceli glial tümörler veya meningiomlar yıllarca bulgu vermeden progresyon gösterirken, obstrüktif hidrosefaliyle kafa içi basıncı artıran veya geniş vazojenik ödeme neden olan tümörler ani başlangıçlı şiddetli baş ağrısı ve bilinç bulanıklığı ile kendini gösterebilir. Hastalarda baş ağrısı, fokal nörolojik defisit, yeni başlangıçlı epileptik nöbet, bilinç değişiklikleri ve davranışsal ya da bilişsel bozukluklar görülebilir. Başvuru sırasında ilerleyici nörolojik defisit ve baş ağrısı en sık görülen klinik bulgular arasındadır.
- Baş ağrısı
Baş ağrısı beyin tümörleri hastalarında yaklaşık yarısında görülen oldukça yaygın bir semptomdur. Bununla birlikte, sadece baş ağrısı ile başvuran bir hastayı beyin tümörü ile ilişkilendirmek oldukça zordur. Baş ağrısı nedeniyle beyin manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) yapılan hastalarda insidental neoplastik lezyon saptanma oranının yaklaşık %1,19 olduğu bildirilmiştir (3). Beyin tümörüne bağlı baş ağrısının klasik özellikleri; sabah saatlerinde belirginleşmesi, bulantı ve kusmanın eşlik etmesi, kusma sonrası kısmi rahatlama sağlaması ve öksürme, yatar pozisyon veya öne eğilme ile artmasıdır. Ancak bu klasik özellikler beyin tümörü hastalarının yalnızca yaklaşık %12,5’inde görülmektedir (4). Buna karşılık, tümöre bağlı baş ağrılarının önemli bir bölümü gerilim tipi baş ağrısını taklit etmekte olup, bazı serilerde bu oran %47’ye kadar bildirilmiştir (4).
- Fokal nörolojik defisit
Fokal nörolojik defisit tablosu, değerlendiren klinisyene lezyonun lokalizasyonu hakkında yol gösterici olabilmektedir. Örneğin, frontal lobdaki precentral girusta yer alan primer motor korteksi veya kortikospinal yolları etkileyen bir tümör, vücudun karşı tarafında motor güç kaybına ve hemipareziye yol açabilir. Frontal lob tümörlerinde kişilik değişiklikleri, abuli, hemiparezi ve dominant hemisfer tutulumunda disfazi; temporal lob tümörlerinde bellek bozukluğu, işitsel veya olfaktör halüsinasyonlar ve superior kuadrantanopsi; pariyetal lob tümörlerinde kontralateral motor-duysal defisitler, agnozi, apraksi ve homonim hemianopsi; oksipital lob tümörlerinde ise ağırlıklı olarak kontralateral görme alanı defektleri görülebilir.
- Nöbet
Epileptik nöbetler, beyin tümörü hastalarında sık görülen klinik bulgulardan biridir ve görülme sıklığı tümörün histolojisi, derecesi, lokalizasyonu ve moleküler özelliklerine bağlı olarak değişmektedir (5). Güncel derlemelerde beyin tümörüne bağlı epilepsinin tümör hastalarının yaklaşık %35–70’inde görülebildiği, nöbetin ilk başvuru sırasında ise yaklaşık %20–40 oranında saptandığı bildirilmektedir (6). Nöbet riski özellikle düşük dereceli, kortikal yerleşimli tümörlerde yüksektir. Bu hasta grubunda nöbetlerin çoğu fokal başlangıçlıdır ve sekonder tonik-klonik nöbetlere dönüşebilir.
Nöbet öyküsü olan hastalarda nöbet sonrası antiepileptik tedavi başlanması önerilmekte iken nöbeti olmayan yeni tanı beyin tümörü hastalarında profilaktik antiepileptik ilacın rutin kullanımı için yeterli bilimsel kanıt yoktur. Ancak pratik uygulamalarda nöroşirürjiyenlerin çoğunluğu rutin antiepileptik kullanımı tercih etmektedir. Kılavuzlar cerrahi proflakside postoperatif 1 hafta kullanımın yeterli olduğunu ifade etmektedir (7).
- Kognitive disfonkisyon
Bilişsel işlevlerdeki bozulma beyin tümörü hastalarına oldukça sık rastlanmaktadır. Bu durum hafıza, odaklanma, bilginin işlenmesi, yaratıcılık ve konuşma gibi yüksek kognitif fonksiyonlarda yetersizlikler farklı boyutlarda gözlenebilir. Glial tümör hastalarında bilişsel bozunmalar anatomik lokalizasyondan bağımsız olarak da ortaya çıkmaktadır. Bu durumda glial tümörün büyürken kompleks fonksiyonel ağlara verdiği hasar semptomların derecesini belirlemektedir. Ayrıca düşük dereceli tümörlerin yavaş büyümesi esnasında bireyin nöroplastite kapasitesine bağlı aynı lokalizasyondaki tümörler farklı bilişsel klinik tablolar yaratabilir (8). Meningiomlarda ise bilişsel bozukluk daha çok tümörün yerleşimi, hacmi, oluşturduğu kitle etkisi ve peritümöral ödem ile ilişkilidir; özellikle frontal ve temporal yerleşimli lezyonlarda daha sık gözlenmektedir (9). Bilişsel fonksiyonlardaki bozulma ayrıca bu hasta grubunun prognozunda ve cerrahi sonra yaşam kalitesinde oldukça önemlidir.
- Radyolojik Tanı:
Nöroonkolojinin tüm alanlarında olduğu gibi supratentoryal tümörlerde de görüntüleme tanısal yaklaşımın temel taşını oluşturur. Görüntüleme yöntemleri yalnızca tümörün saptanmasında değil; lezyonun çevre dokularla ilişkisi, peritümöral ödem ve invazyonun değerlendirilmesi, cerrahi planlama ile cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi sonrası tedavi yanıtı ve prognozun izlenmesinde klinisyenin en önemli araçları arasındadır. Ayrıca uygun olgularda intraoperatif görüntüleme yöntemleri, rezeksiyon sınırlarının değerlendirilmesi ve cerrahi stratejinin yönlendirilmesinde önemli katkı sağlayabilir. MRG beyin tümörlerinin değerlendirilmesinde temel görüntüleme yöntemi olarak kabul edilmektedir. Nörolojik semptomlar hasta takibinde önemli bir yer tutmakla birlikte, tedavi ve izlem planlaması çoğu zaman MRG bulgularına göre şekillendirilmektedir. Cerrahi sonrası takip edilen hastalarda ortaya çıkan yeni veya kötüleşen herhangi bir klinik bulgu, yeni bir MRG değerlendirmesi için önemli bir endikasyon oluşturur. MRG’nin yanı olarak bilgisayarlı tomografi (BT), kolay ulaşılabilir ve hızlı bir yöntem olması nedeniyle özellikle akut klinik durumlarda; orta hat kayması, intrakraniyal kanama ve hidrosefalinin erken dönemde saptanmasında oldukça yararlıdır. BT ayrıca kalsifikasyonların ve kemik yapıların değerlendirilmesinde tamamlayıcı bir görüntüleme yöntemi olarak kullanılmaktadır.
Teknolojik gelişmeler ve sağlık altyapısındaki iyileşmelerle birlikte MRG daha erişilebilir bir görüntüleme yöntemi hâline gelmiştir. Beyin tümörlerinin değerlendirilmesinde görüntüleme kalitesini ve merkezler arası standardizasyonu sağlamak amacıyla standart MRG protokolleri geliştirilmiş ve birçok nöroonkoloji merkezinde yaygın olarak uygulanmaya başlanmıştır (10). Standart protokol; en az 1,5 T MRG sistemlerinde aksiyel T2-ağırlıklı, aksiyel FLAIR, aksiyel difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI) ile kontrast öncesi ve sonrası T1-ağırlıklı sekansları içermektedir. Kontrastlı MRG, beyin tümörlerinin değerlendirilmesinde oldukça duyarlı bir yöntemdir ve çekim tekniğine bağlı olarak 1–2 mm boyutundaki küçük lezyonların dahi saptanmasına olanak sağlayabilir. Agresif tümörlerde görülen karakteristik anjiyogenez nedeniyle, kontrast öncesi ve sonrası T1 görüntüler beyin tümörlerinin değerlendirilmesinde temel sekanslardandır. T2 görüntüler, kontrast tutmayan düşük dereceli gliomaların izleminde ve erken progresyon bulgularının değerlendirilmesinde önemlidir. FLAIR sekansı BOS sinyalini baskılayarak vazojenik ödemin ve gliozisin daha belirgin gösterilmesini sağlar. DWI ve ADC haritaları ise tümör hücreselliği hakkında bilgi verir; bu nedenle glioma derecelendirmesinde ve yüksek hücreselliğe sahip lenfoma gibi lezyonların ayırıcı tanısında yardımcıdır (11).
Standart MRG bulgularının yorumlanması bazı durumlarda karmaşık hale gelebilmektedir. Psödoprogresyon ayrımı, non-neoplastik süreçlerin değerlendirilmesi veya cerrahi planlama sırasında eloquent kortikal alanlar ve önemli beyaz cevher traktlarıyla ilişkinin ortaya konması gerektiğinde ileri görüntüleme tekniklerinden yararlanılır. Bu amaçla perfüzyon MRG, MR spektroskopi, duyarlılık ağırlıklı görüntüleme (SWI), difüzyon tensör görüntüleme ve fonksiyonel MRG kullanılmaktadır.
4.Başlıca Supratentoryal Tümörler:
I.Erişkin Tip Diffüz Gliomalar
Gliomalar genetik yatkınlıklara sahip progenitör ve nöral kök hücrelerden köken aldığı düşünülen farklı alt histolojik ve moleküler değişkenler barındıran heterojen primer MSS tümörleridir. Gliomalar malign beyin tümörlerin %80’i oluştururlar (12). Erişkin tip diffüz gliomalar ise gliomaların %90’dan fazlasını temsil eder ve beyin parankimini diffüz infiltre etmesiyle karakterizedir. Beyin tümörlerinin tanısında, her geçen on yılda moleküler genetik özellikler daha fazla ön plana çıkmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) 2021 yılında yayımladığı sınıflamasındaki tanılar lezyonun morfolojisinden ziyade histolojik ve moleküler biyomarkerlarını baz almaktadır (13).Bu nedenle nihai tanılar artık moleküler biyomarkerlarla ifade edilmektedir ve tanılar; tümörün histolojik ve moleküler özelliklerini birlikte yansıtacak şekilde tanımlanmaktadır. Erişkin tip diffüz gliomalar üç temel gruba ayrılır: astrositoma, IDH-mutant; oligodendroglioma, IDH-mutant ve 1p/19q-kodelesyonlu; glioblastoma, IDH-wild tip. Bu tanılarda oligodendrogliomalar iyi prognoz gösterirken moleküler biyobelirteçlere bağlı Evre 2 ve 3 olabilirler. Astrositomalar alt moleküler özelliklerine göre Evre 2,3,4 olarak sınıflanabilir. IDH-wild tip glioblastomalar oldukça kötü prognoza sahiptir ve Evre 4 sınıfındadır.
Klinik başlangıç önceki başlıklarda anlatıldığı üzere tümör yerleşimi ve biyolojik davranışına göre farklılık göstermektedir. Epileptik nöbet astrositoma ve oligodendrogliomalarda özellikle daha sık ortaya çıkmaktadır (5). Kontrastlı MRG bu vakalarda öncelikli radyolojik tanı yöntemidir. Düşük dereceli diffüz gliomalar (LGG) tipik olarak kontrast tutmayan, T2 ağırlıklı kesitler hiperintens görünürken, çoğu yüksek dereceli glioma (HGG) kontrast tutulumu gösterir. Özellikle LGG’lerde MR spektrografi neoplastik olmayan vakaların dışlanmasında ve IDH-mutant tümörlerde artmış 2-hidroksigluteratın tespit edilmesinde oldukça yararlıdır. Uygun vakalarda PET kullanılması tümörün metabolik aktivitesini değerlendirmek ve optimal biyopsi hedefini belirlemede yardımcı olabilir. Radyolojik değerlendirmelerdeki tüm ilerlemeler rağmen doku tanısı hala tedavi planında temel gerekliliktir.
Gliomaların cerrahisinde temel prensip herhangi bir nörolojik defisite sebebiyet vermeden maksimum güvenli rezeksiyonu sağlamaktır. Multifokal yerleşimli, derin veya eloquent bölgelerde bulunan tümörlerde ya da cerrahi riskin yüksek olduğu hastalarda ise genellikle biyopsi tercih edilmektedir. Cerrahi esnasında güvenli ve maksimum rezeksiyonun gerçekleştirilmesi amacıyla ileri düzey teknoloji ve teknikler kullanılmaktadır. Bu yöntemler arasında intraoperatif MRG ve USG, intraoperatif beyin haritalama, uyanık kraniyotomi ve nöronavigasyon tercih edilebilmektedir. Ancak bu yöntemlerin yüksek maliyetli olması, yaygınlaşmalarının önündeki başlıca engellerden biridir. Özellikle LGG cerrahisi sırasında, mikroşirürjikal tekniklerin kullanılmasına ve cerrahi deneyime rağmen, tümör dokusunu sağlıklı beyin parankiminden ayırt etmek zorlaşabilmektedir. Bu nedenle LGG’lerde intraoperatif görüntüleme ve navigasyon yöntemlerine daha fazla ihtiyaç duyulmaktadır. Cerrahi sonrası erken dönem kontrastlı MRG rezeksiyon sınırlarını tespit etmede ve takiplerdeki progresyonu değerlendirmede önerilmektedir.
Cerrahi sonrasında ek tedavilerini planlanması patolojik alt tipe, hastanın genel durumu ve nörolojik kondisyonuna göre değişiklik göstermektedir. IDH-mutant evre 2 gliomalı genç hastalarda, gross totale yakın rezeksiyon uygulanabilmişse ek tedavi olmadan takip tercih edilebilir. Ancak orta ileri yaş, rezidü miktarının fazla olduğu ve HGG hastalarda genellikle ek tedavi uygulanmaktadır (4).
Glioblastoma, IDH-wild tip en sık görülen malign MSS tümörüdür ve en agresif erişkin diffüz gliomadır ve özellikle 50 yaş üstü hastalarda görülür. Maksimum cerrahi rezeksiyonun sağkalım süresini uzattığı gösterilmiştir. Standart tedavi prtokolünde cerrahi sonrasında erken dönemde eş zamanlı radyoterapi (genellikle 60 Gy) ve temozolomid tedavisi uygulanmakta, ardından idame temozolomid 28 günlük sikluslar halinde devam etmektedir. Glioblastoma hastalarında MGMT promotör bölgesinin metilasyonu temozolomid tedavisi etkinliğini oldukça etkilemektedir. Moleküler tedavilerdeki ilerlemelere rağmen glioblastomalarda nihai sağkalım kötüdür ve moleküler hedef tedavilerin karşısında ana engel tümör moleküler heterojenitesinin yüksek olmasıdır (12).
II. Meningiomlar
Meningiomlar, araknoid gap hücrelerinden köken alan ve en sık görülen primer intrakraniyal tümörlerdir. Çoğu sporadik olarak gelişir ve genellikle insidental olarak tanı alır. Klinik bulgular; tümörün yerleşimine, boyutuna ve çevre dokuda oluşturduğu ödeme bağlı olarak değişkenlik gösterir. İnsidansı yaşla birlikte artar; özellikle 65 yaş üzerinde ve kadınlarda daha sık görülmektedir. Sendromik bir hastalığın parçası olarak gelişen meningiomlar ise daha erken yaşlarda ortaya çıkabilir ve multipl olma eğilimindedir
Meningiomlar, DSÖ sınıflamasına göre grade 1, 2 ve 3 olarak sınıflandırılır; derece arttıkça daha invaziv davranış ve daha yüksek rekürrens oranı görülür. Grade 2 ve 3 meningiomlarların tüm meningiomlar arasında oranı yaklaşık %20’dir. Derecelendirme temel olarak histopatolojik özelliklere göre yapılmakla birlikte, DSÖ 2021 sınıflamasında bazı moleküler belirteçler de sınıflamaya dahil edilmiştir. TERT promotör mutasyonu veya CDKN2A/B homozigot delesyonu gösteren vakalar, morfolojik özelliklerden bağımsız olarak doğrudan Evre 3 olarak sınıflandırılır (13, 14).
Kontrastlı MRG meningiomların hem tanısında hem takibinde temel radyolojik tetkiktir. Bu tümörler tipik olarak dural tabanlı ekstra-aksiyel yerleşim gösterir ve yoğun kontrast tutulumuna sahiptirler. MRG ile meningiomun komşu parankim, kraniyal sinirler ve vasküler yapılarla ilişkisini belirlenmesini sağlar. BT ise çoğunlukla kalsifikasyonlar, hiperosteozu ve interosseos tümör uzanımı gösterilmesinde tercih edilir. Meningiomlar kafa tabanında veya kraniyal venöz sinüslere yakın yerleşim gösterdiğinde BT ve MR anjiografi, venografi ile vasküler yapılarla ilişkisinin değerlendirilmesi oldukça önemlidir (15).
Somostatin reseptör tip 2 (SSTR2) meningiomlarda klasik overeksprese olan bir biyobelirteçtir ve bu nedenle SSTR2 hedefli PET görüntüleme son yıllarda meningiomların tanı ve takibinde geleneksel yöntemlere ek olarak kullanılmaya başlanmıştır. MRG ve BT ile birleştirilen SSTR2 PET kompleks kafa tabanı lezyonlarının ve venöz sinüs yapılarını değerlendirmede yardımcı olurken, özellikle rezidü, rekürrens ve psödoprogresyonun değerlendirilmesinde oldukça etkilidir (16).
Meningiomların yönetimi ve tedavi planlaması; hastanın semptomları, yaşı, tümörün büyüme hızı ve genel performans durumu dikkate alınarak bireyselleştirilmelidir. EANO yönergeleri doğrultusunda, asemptomatik ve küçük boyutlu insidental lezyonlarda seri MRG ile takip ilk seçenektir (16). Semptomatik, büyük hacimli ve kitle etkisi oluşturan meningiomlarda ise cerrahi tedavi genellikle ilk seçenektir.
Cerrahide temel hedef, lezyonun dural bağlantılarıyla birlikte gross total rezeksiyonudur. Ancak özellikle kafa tabanı yerleşimli lezyonlarda önemli nörovasküler yapılarla yakın ilişki nedeniyle radikal cerrahinin zorlanması, nörolojik defisit riskini artırabilmektedir. Güncel kılavuzlar, riskli bölgelerde subtotal rezeksiyon sonrasında rezidü lezyona sterotaktik radyocerrahi (SRS) uygulanmasını, fonksiyonların korunması ve uzun dönem tümör kontrolünün sağlanması açısından uygun bir seçenek olarak önermektedir (16). SRS, cerrahiye uygun olmayan hastalarda küçük boyutlu grade 1 meningiomlar için primer tedavi seçeneği olarak da kullanılabilmektedir. Daha geniş hacimli tümörlerde ise fraksiyone SRS tercih edilebilmektedir. DSÖ grade 2 meningiomlarda subtotal rezeksiyon sonrasında SRS önerilirken, gross total rezeksiyon sonrasında adjuvan radyocerrahi uygulanması halen tartışmalıdır. DSÖ grade 3 meningiomlarda ise agresif progresyon ve yüksek nüks riski nedeniyle gross total rezeksiyon sağlansa dahi erken dönemde SRS uygulanmaktadır.
Sistemik onkolojik tedavilerin meningiomların yönetimindeki yeri oldukça sınırlıdır. Agresif lezyonlarda çeşitli hedefe yönelik ajanlar denenmiş olmakla birlikte, günümüzde standart tedavide kullanılabilecek etkinliği kanıtlanmış bir sistemik ajan bulunmamaktadır (17).
III.Beyin Metastazları
Beyin metastazları (BM), ileri evre solid organ tümörlerinin yaklaşık %10–40’ında görülmekte olup önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden biridir. Akciğer kanseri, melanom, meme kanseri ve renal hücreli karsinom, BM’nin en sık görüldüğü primer maligniteler arasındadır. Kanser tedavisindeki ilerlemeler, sistemik hastalığın daha iyi kontrol altına alınması ve MRG kullanımının yaygınlaşmasıyla birlikte BM tanısı alan hasta sayısı giderek artmaktadır. Geniş ölçekli bir çalışmada, tüm BM olgularının %37,8’inin primer kanser tanısından sonraki ilk 2 ay içinde saptandığı bildirilirken; başka bir çalışmada BM’nin ileri evre kanserlerin %19’unda ilk klinik bulgu olduğu gösterilmiştir (17, 18).
Kontrastlı MRG’de BM’ler genellikle iyi sınırlı, belirgin kontrast tutan, sıklıkla gri–beyaz cevher bileşkesinde yerleşen ve çevresinde glial tümörlere kıyasla daha yaygın vazojenik ödem bulunan lezyonlar şeklinde izlenir. Glial tümörlere göre daha sık multipl yerleşim gösterirler. Özellikle melanom ve renal hücreli karsinom metastazları hemorajik komponent içerme eğilimindedir.
BM’lerde cerrahi tedavi, özellikle belirgin kitle etkisi oluşturan ve ilerleyici nörolojik defisite neden olan lezyonlarda öncelikli tedavi seçeneklerinden biridir. Primer malignitenin bilinmediği veya tanının kesin olmadığı olgularda, 3–4 cm’den büyük lezyonlarda ve kortikosteroid tedavisine rağmen semptomların devam ettiği hastalarda cerrahi tedavi düşünülmelidir. Cerrahi sonrasında lokal tümör kontrolünü artırmak amacıyla ek lokal tedavi uygulanması gereklidir. Bu amaçla, uygun hastalarda cerrahi kaviteye SRS uygulanması, tüm beyin radyoterapisinin yerini giderek almaktadır (19, 20).
SRS yalnızca cerrahi sonrası adjuvan tedavi olarak değil, toplam intrakraniyal tümör yükünün sınırlı olduğu hastalarda primer lokal tedavi seçeneği olarak da kullanılabilir. Geçmişte beşten fazla BM bulunan hastalarda SRS daha sınırlı uygulanırken, günümüzde tedavi kararı yalnızca metastaz sayısına göre verilmemektedir. Toplam tümör hacmi, en büyük lezyonun boyutu ve yerleşimi, hastanın performans durumu ve ekstrakraniyal hastalığın kontrol altında olup olmaması birlikte değerlendirilmelidir (20).
Son çalışmalarda BM’lerin moleküler profilinin primer tümörden veya diğer metastazlardan farklı olabileceği düşünülmektedir. Circulating tümör DNA (ctDNA)’nın plazma yerine BOS’da incelenmesini baz alan liquid biyopsiler (sıvı biyopsi) sayesinde MSS penetrasyonu daha fazla olan hedefe yönelik ajanlarını geliştirilmesi potansiyel tedaviler olarak görülmektedir. Lazer interstitial termal terapiyle minimal invaziv tümör ablasyonlarının yaygınlaşması ve immünoterapi ile kombine uygulanmasıda araştırılan teknikler arasındadır (20).
Kaynaklar
1. Price M, Ballard CAP, Benedetti JR, et al. CBTRUS Statistical Report: Primary Brain and Other Central Nervous System Tumors Diagnosed in the United States in 2018–2022. Neuro-Oncology. 2025;27(Supplement_4):iv1–iv66.
2. International Agency for Research on Cancer (IARC): Global Cancer Observatory: Cancer Today. GLOBOCAN 2024 2024 [Available from: https://gco.iarc.who.int/today.
3. Sunny DE, Amoo M, Al Breiki M, et al. Prevalence of incidental intracranial findings on magnetic resonance imaging: a systematic review and meta-analysis. Acta Neurochir (Wien). 2022;164(10):2751–65.
4. Russo M, Villani V, Taga A, et al. Headache as a presenting symptom of glioma: A cross-sectional study. Cephalalgia. 2018;38(4):730–5.
5. Avila EK, Tobochnik S, Inati SK, et al. Brain tumor-related epilepsy management: A Society for Neuro-oncology (SNO) consensus review on current management. Neuro Oncol. 2024;26(1):7–24.
6. Newton HB, Wojkowski J. Antiepileptic Strategies for Patients with Primary and Metastatic Brain Tumors. Current Treatment Options in Oncology. 2024;25(3):389–403.
7. Walbert T, Harrison RA, Schiff D, et al. SNO and EANO practice guideline update: Anticonvulsant prophylaxis in patients with newly diagnosed brain tumors. Neuro-Oncology. 2021;23(11):1835–44.
8. Douw L, Reijneveld JC, Mandal AS. Multiscale network perspectives on glioma: from tumour biology to symptoms, survival and treatment. Nat Rev Neurol. 2026;22(2):73–89.
9. Arvaniti CK, Brotis AG, Karaferi ME, et al. Neurocognitive evaluation in patients with intracranial Meningiomas: A systematic review. Brain Spine. 2025;5:104383.
10. Ellingson BM, Bendszus M, Boxerman J, et al. Consensus recommendations for a standardized Brain Tumor Imaging Protocol in clinical trials. Neuro Oncol. 2015;17(9):1188–98.
11. Coffee E, Elshiekh C, Budhu JA. Imaging in Neuro-oncology. Semin Neurol. 2025;45(6):654–65.
12. Weller M, van den Bent M, Preusser M, et al. EANO guidelines on the diagnosis and treatment of diffuse gliomas of adulthood. Nat Rev Clin Oncol. 2021;18(3):170–86.
13. Louis DN, Perry A, Wesseling P, et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro Oncol. 2021;23(8):1231–51.
14. Sahm F, Aldape KD, Brastianos PK, et al. cIMPACT-NOW update 8: Clarifications on molecular risk parameters and recommendations for WHO grading of meningiomas. Neuro Oncol. 2025;27(2):319–30.
15. Wang JZ, Landry AP, Raleigh DR, et al. Meningioma: International Consortium on Meningiomas consensus review on scientific advances and treatment paradigms for clinicians, researchers, and patients. Neuro Oncol. 2024;26(10):1742–80.
16. Goldbrunner R, Stavrinou P, Jenkinson MD, et al. EANO guideline on the diagnosis and management of meningiomas. Neuro Oncol. 2021;23(11):1821–34.
17. Jiang K, Parker M, Materi J, et al. Epidemiology and survival outcomes of synchronous and metachronous brain metastases: a retrospective population-based study. Neurosurg Focus. 2023;55(2):E3.
18. Füreder LM, Widhalm G, Gatterbauer B, et al. Brain metastases as first manifestation of advanced cancer: exploratory analysis of 459 patients at a tertiary care center. Clin Exp Metastasis. 2018;35(8):727–38.
19. Vogelbaum MA, Brown PD, Messersmith H, et al. Treatment for Brain Metastases: ASCO-SNO-ASTRO Guideline. J Clin Oncol. 2022;40(5):492–516.
20. Aizer AA, Lamba N, Ahluwalia MS, et al. Brain metastases: A Society for Neuro-Oncology (SNO) consensus review on current management and future directions. Neuro Oncol. 2022;24(10):1613–46.
