Dr. Berk Burak Berker
Giriş:
Omurga travmasında ilk bakışta dikkat çeken bulgu çoğu zaman kırığın kendisidir. Oysa tedavi kararını belirleyen, kırığın görünümünden çok omurganın yük taşıma kapasitesinin korunup korunmadığı ve nöral yapıların etkilenme derecesidir. Aynı seviyedeki iki kırık, ligamentöz hasar ve nörolojik durum farklı olduğunda tamamen farklı biçimde yönetilebilir. Bu nedenle görüntüleme ve muayene birlikte yorumlanmalıdır. (1-3)
Omurga kırığı her zaman omurilik yaralanmasına yol açmaz; omurilik hasarı da mutlaka kırıkla birlikte görülmez. Özellikle servikal kanal darlığı olan yaşlı hastalarda düşük enerjili travma sonrasında belirgin kemik yaralanması olmaksızın nörolojik kayıp gelişebilir. Tersine, ciddi bir burst kırığına rağmen nörolojik muayene normal kalabilir. Bu ayrım hem sınıflama hem de tedavi açısından önemlidir. (2-4)
Epidemiyoloji ve yaralanma mekanizmaları:
Trafik kazaları, yüksekten düşmeler ve spor yaralanmaları gençlerde, düşük enerjili düşmeler ise yaşlılarda öne çıkar. Osteoporoz, spondiloz ve kanal darlığı ileri yaşta daha hafif travmaların ağır sonuçlara yol açmasını kolaylaştırır. Servikal yaralanmalar solunum ve otonom fonksiyonlar nedeniyle önemlidir. Torakolomber bileşke ise rijit torakal omurga ile hareketli lomber omurga arasında yer aldığı için travmaya açıktır. (2,4,5)
Kompresyon, distraksiyon, hiperekstansiyon ve translasyon gibi mekanizmalar yaralanmanın nasıl oluştuğunu anlamaya yardım eder. Ancak hastayı yalnızca travma mekanizmasına göre stabil ya da instabil kabul etmek doğru değildir. Vertebra morfolojisi, disk ve bağ yapılarının durumu ile nörolojik muayene birlikte ele alınmalıdır. (3-6)
İlk yaklaşım ve nörolojik muayene:
Akut dönemde ayrıntılı nörolojik değerlendirme kadar muayenenin zaman içindeki değişimi de önemlidir. İlk saatlerde ağrı, hipotermi, ilaç etkisi ve eşlik eden travmalar nedeniyle güvenilir olmayan bir muayene, daha sonra farklı bir Amerikan Omurilik Yaralanması Derneği Bozukluk Ölçeği (AIS) derecesiyle sonuçlanabilir. Bu nedenle ameliyat öncesi, redüksiyon sonrası ve yoğun bakım takibinde aynı standartların kullanılması, gerçek nörolojik değişikliğin ayırt edilmesini kolaylaştırır. Sakral korunmanın incelenmesi özellikle komplet ve inkomplet yaralanma ayrımı için vazgeçilmezdir. (7)
Değerlendirme travma yaklaşımının temel ilkeleriyle başlar: hava yolu ve solunum güvenceye alınır, dolaşım bozukluğu düzeltilir ve eşlik eden yaralanmalar araştırılır. Omurga hasarı olasılığı varsa transfer ve muayene sırasında gereksiz hareketten kaçınılır. Bununla birlikte hareket kısıtlaması süresiz sürdürülmemelidir. Sert taşıma tahtalarının uzun süre kullanılması bası yarası ve solunum sorunlarına neden olabilir. (5,6,8)
Nörolojik muayenede kas gücü, hafif dokunma ve iğne duyusu, refleksler ve sakral fonksiyonlar kaydedilir. Omurilik Yaralanmasının Nörolojik Sınıflandırılmasına İlişkin Uluslararası Standartlar (ISNCSCI) sistemi nörolojik düzeyin ve yaralanma ağırlığının belirlenmesinde standart yöntemdir. İlk muayene belgelenmeli, redüksiyon ve ameliyat sonrasında tekrarlanmalıdır. Sedasyon, entübasyon, ağrı ve periferik yaralanmalar değerlendirmeyi güçleştirebilir. (7,9)
AIS A, S4–S5 sakral segmentlerde motor ve duyu korunmasının bulunmadığı tam yaralanmayı ifade eder. AIS B duyu korunmuş, motor inkomplet kriterleri karşılanmamış yaralanmadır. AIS C ve D motor inkomplet yaralanmalardır; C’de nörolojik düzey altındaki anahtar kasların yarısından fazlası 3/5’in altında, D’de en az yarısı 3/5 veya üzerindedir. AIS E normal motor ve duyu muayenesini gösterir. Sakral korunma tam ve inkomplet yaralanma ayrımında belirleyicidir. (7,9)
Spinal şok akut dönemde refleks ve kas tonusunun geçici kaybıyla seyredebilir. Nörojenik şok ise yüksek servikal veya torakal yaralanmalarda sempatik tonus kaybına bağlı hipotansiyon ve bradikardidir. Bu tablolar birbirine karıştırılmamalıdır. ISNCSCI’nin 2019 düzenlemesi, omurilik yaralanması dışındaki nedenlerin muayeneyi etkilediği durumların yıldız işaretiyle kaydedilmesine ve kısmi korunma bölgelerinin bazı inkomplet yaralanmalarda da tanımlanmasına olanak sağlamıştır. (4-9)
Görüntüleme:
Görüntüleme bulguları klinik soruya göre yorumlanmalıdır. Örneğin bilgisayarlı tomografide (BT) lamina kırığı görülmesi tek başına posterior gerilim bandının koptuğunu göstermez; buna karşılık faset aralığında genişleme, interspinöz mesafede artış veya segmental dizilim bozukluğu ligamentöz hasar olasılığını artırır. manyetik rezonans görüntülemede (MRG) bağ dokularında sinyal artışı her zaman mekanik instabilite ile eşdeğer değildir. Bu nedenle şüpheli olgularda morfoloji, muayene ve gerektiğinde seri görüntüleme birlikte değerlendirilir. (3,6,10)
BT, akut omurga travmasında kemik hasarını değerlendirmede temel incelemedir. Sagittal ve koronal rekonstrüksiyonlar arka duvar tutulumunu, kanala taşan fragmanları, faset ilişkisini ve dizilim bozukluğunu gösterir. Ciddi yaralanma şüphesinde direkt grafiler BT’nin yerini tutmaz. (5,6,8)
MRG, BT’nin yanıtlayamadığı sorular için kullanılır. Omurilik ödemi veya hemorajisi, epidural hematom, travmatik disk hernisi ve ligamentöz hasar MRG ile daha iyi değerlendirilir. Nörolojik muayene ile BT bulguları arasında uyumsuzluk olduğunda özellikle yararlıdır. Ancak belirgin bası ve acil cerrahi gereksinimi olan hastada görüntüleme süreci dekompresyonu gereksiz yere geciktirmemelidir. Tek başına posterior yumuşak dokuda sinyal artışı da instabilitenin kesin kanıtı sayılmamalıdır. (3-6)
Nörolojik yaralanma ağırlığının sınıflandırılması:
| AIS derecesi | Temel özellik |
| A | S4–S5 segmentlerinde sakral motor ve duyu korunması yoktur (komplet). |
| B | Sakral duyu korunmuştur; motor inkomplet kriterleri karşılanmaz. |
| C | Motor inkomplet; nörolojik seviye altındaki anahtar kasların yarısından fazlası 3/5 altında. |
| D | Motor inkomplet; nörolojik seviye altındaki anahtar kasların en az yarısı 3/5 veya üzerinde. |
| E | Daha önce defisiti olan hastada standart motor ve duyu muayenesi normaldir. |
AIS değerlendirmesinde sakral korunma, komplet ve inkomplet yaralanmayı ayıran temel bulgudur. İlk saatlerde spinal şok, sedasyon ve eşlik eden ekstremite yaralanmaları muayeneyi sınırlayabilir; bu nedenle ilk skorun koşulları kaydedilmeli ve değerlendirme tekrarlanmalıdır (7).
Kırıkların sınıflandırılması:
Kırık sınıflamaları cerrahi kararın yerine geçmez; yaralanmayı ortak bir dille tanımlamayı sağlar. Denis’in üç kolon yaklaşımı stabilite kavramının gelişiminde önemlidir. Günümüzde AO Spine sistemleri anatomik bölgeye göre kullanılır. Ana morfolojik tipler arasında gözlemci uyumu alt tiplerden daha iyidir; özellikle ligamentöz hasarın sınırda olduğu yaralanmalarda radyolojik ve klinik değerlendirme birlikte yapılmalıdır (1,3,10).
AO, Almanca Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (Osteosentez Çalışma Grubu) adından gelir. AO Spine sınıflama sistemleri omurganın üst servikal, subaksiyel servikal, torakolomber ve sakral bölgelerini ortak bir morfolojik dille tanımlar. Temel amaç yalnızca kırığı adlandırmak değil; gerilim bandı bütünlüğünü, translasyonu, nörolojik durumu ve hastaya özgü değişkenleri kayda geçirerek klinisyenler arası iletişimi güçlendirmektir (3,6,11). Bu sınıflamalar cerrahi kararın yerini tutmaz: morfoloji ile birlikte nörolojik bulgular, ligamentöz hasar ve eşlik eden hastalıklar değerlendirilir (10,12).
Üst servikal yaralanmalar:
Üst servikal AO Spine sınıflaması oksipital kondil–kraniyoservikal bileşkeyi Bölge I, atlas–C1/C2 eklemini Bölge II, aksis–C2/C3 eklemini Bölge III olarak ayırır. A tipi izole kemik yaralanması, B tipi ligamentöz/gerilim bandı yaralanması, C tipi eklem veya disk düzeyinde patolojik translasyon anlamına gelir. Atlas kırıklarında transvers ligamentin, odontoid kırıklarında ise deplasman, parçalanma ve kaynamama riskinin değerlendirilmesi gerekir (11,13).
| Bölge / klasik sistem | Yaralanma tanımı | Tedavi kararındaki temel nokta |
| AO Bölge I | Oksipital kondil ve kraniyoservikal bileşke | Kraniyoservikal ayrışma yüksek instabilite taşır. |
| AO Bölge II | C1 halkası, C1–C2 eklemi | Transvers atlantal ligament bütünlüğü belirleyicidir. |
| AO Bölge III | C2 ve C2–C3 hareket segmenti | Odontoid, pars ve C2–C3 disk-ligament yaralanması ayrılır. |
| Anderson–D’Alonzo | Odontoid Tip I uç, Tip II taban, Tip III C2 korpusa uzanım | Tip II’de yaş, deplasman, kemik kalitesi ve kaynamama riski. |
| Levine–Edwards | Hangman Tip I, II, IIA, III | C2–C3 disk-ligament hasarı ve faset dislokasyonu. |
AO Spine sisteminin klinik gücü, yaralanmayı anatomik bölgeye özgü bir kodla tanımlamasıdır; ancak özellikle ligamentöz yaralanmanın yorumlanmasında gözlemciler arasında farklılık olabilir. Bu nedenle sınıflamanın güvenilirliği ve sınırlılıkları da göz önünde bulundurulmalıdır (6,10).
Subaksiyel servikal yaralanmalar:
AO Spine subaksiyel sisteminde C3–C7 yaralanmaları A (kompresyon), B (gerilim bandı) ve C (translasyon) olarak ayrılır. Faset eklemler ayrıca F1–F4 koduyla belirtilir. Nörolojik durum ve ek klinik değişkenler sınıflamaya eklenir. Böylece yalnızca kırık hattı değil, dislokasyonun ve kritik disk hernisinin de tedaviye etkisi görülebilir (6,7,8,9,10,14,15,16).
| AO tipi | Morfolojik özellik | Klinik yorum |
| A0–A1 | Minör eleman veya tek son plak kama kırığı | Dizilim ve ligamentler sağlamsa çoğunlukla konservatif. |
| A2 | İki son plak split/pincer; arka duvar korunmuş | Disk hasarı ve deformiteye dikkat. |
| A3–A4 | Posterior duvarı tutan inkomplet/komplet burst | Kanal basısı, nöroloji ve gerilim bandı belirleyici. |
| B1–B2 | Posterior kemik veya kemik-ligament yaralanması | İnstabilite varsa cerrahi stabilizasyon. |
| B3 | Anterior gerilim bandı hiperekstansiyon hasarı | Özellikle ankilozan omurgada instabil. |
| C | Translasyon/dislokasyon | Genellikle redüksiyon ve stabilizasyon. |
| F1–F2 | Küçük faset / potansiyel instabil faset kırığı | F2’de fragman boyutu, deplasman ve disk önemli. |
| F3–F4 | Floating lateral mass / kilitli-dislike faset | Yüksek instabilite; sıklıkla cerrahi. |
Subaksiyel Servikal Yaralanma Sınıflaması (Subaxial Injury Classification, SLIC) kırık morfolojisini, disko-ligamentöz kompleks bütünlüğünü ve nörolojik durumu puanlar. Üç ve altındaki skorlar konservatif, beş ve üzerindeki skorlar cerrahi tedaviyi destekler; dört puan klinik karara bırakılır. Bu eşikler mutlak değildir; redüksiyon güvenliği ve devam eden omurilik basısı ayrıca değerlendirilmelidir (8).
| SLIC bileşeni | Puanlama özeti |
| Morfoloji | Normal 0; kompresyon 1; distraksiyon 3; rotasyon/translasyon 4 |
| Disko-ligamentöz kompleks | Sağlam 0; şüpheli 1; bozulmuş 2 |
| Nörolojik durum | Normal 0; kök yaralanması 1; komplet kord 2; inkomplet kord 3; devam eden bası varsa ek 1 |
Torakolomber yaralanmalar:
Torakolomber AO Spine sınıflaması A tipi kompresyon, B tipi distraksiyon ve C tipi translasyonel yaralanmaları tanımlar. A3 kırığında tek son plak ve posterior duvar, A4 kırığında ise her iki son plak ve posterior duvar etkilenir. Vertikal lamina kırığı tek başına posterior ligamentöz kompleksin koptuğu anlamına gelmez; horizontal posterior eleman yaralanması ise gerilim bandı hasarını düşündürür (3-9,14,15).
| AO tipi | Ayırt edici özellik | Tedaviye yansıması |
| A0 | Minör nonstrüktürel kırık | Eşlik eden hasar yoksa konservatif. |
| A1 | Tek son plak kama kompresyonu | Çoğunlukla konservatif. |
| A2 | İki son plak split/pincer, arka duvar sağlam | Deformite ve yük taşıma değerlendirilir. |
| A3 | Tek son plak + arka duvar, inkomplet burst | Nöroloji, posterior ligamentöz kompleks ve kifoz. |
| A4 | İki son plak + arka duvar, komplet burst | Daha ağır morfoloji; otomatik cerrahi değil. |
| B1 | Transosseöz posterior gerilim bandı, Chance | Seçilmiş saf kemik yaralanmalarında konservatif olabilir. |
| B2 | Posterior kemik-ligament gerilim bandı hasarı | Genellikle cerrahi stabilizasyon. |
| B3 | Anterior gerilim bandı hiperekstansiyon hasarı | Ankilozan omurgada cerrahi eğilim yüksek. |
| C | Translasyon/dislokasyon | Genellikle cerrahi redüksiyon ve stabilizasyon. |
Torakolomber Yaralanma Sınıflaması ve Şiddet Skoru (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score, TLICS) morfoloji, posterior ligamentöz kompleks (posterior ligamentous complex, PLC) ve nörolojik durumun toplamıdır. Üç ve altı puan konservatif, beş ve üzeri cerrahi yaklaşımı destekler; dört puanda bireysel değerlendirme gerekir. Nörolojik olarak sağlam bir A3–A4 burst kırığında PLC sağlam ve dizilim korunmuşsa cerrahi zorunlu değildir. Buna karşılık progresif deformite, nörolojik kötüleşme veya belirgin instabilite tedaviyi değiştirir (10-18).
| TLICS bileşeni | Puanlama özeti |
| Morfoloji | Kompresyon 1; burst ek 1; translasyon/rotasyon 3; distraksiyon 4 |
| Posterior ligamentöz kompleks | Sağlam 0; şüpheli 2; bozulmuş 3 |
| Nörolojik durum | Normal 0; kök yaralanması 2; komplet/in komplet kord 2/3; kauda ekuina 3 |
Sakral yaralanmalar:
Sakral AO Spine sınıflaması A tipi alt sakrokoksigeal, B tipi posterior pelvik halka, C tipi spinopelvik yaralanmaları kapsar. Sakral kırıklarda nörolojik defisit ve eşlik eden anterior pelvik halka yaralanması ayrıca kaydedilir. Özellikle U tipi deplase kırıklar spinopelvik instabilite ve kauda ekuina hasarı açısından önemlidir (17,18).
| Tip | Örnek | Tedavi yaklaşımı |
| A1–A3 | Alt sakrokoksigeal avulsiyon / transvers kırık | Çoğu konservatif; deplasman ve nörolojik bulgu değerlendirilir. |
| B1–B3 | Santral, transalar veya transforaminal kırık | Pelvik halka instabilitesi ve radiküler bulgular belirleyici. |
| C0–C1 | Nondeplase U varyantı / faset ayrışması | Hasta özelliklerine ve yük aktarımına göre karar. |
| C2–C3 | Bilateral tam yaralanma / deplase U kırığı | Sıklıkla spinopelvik stabilizasyon değerlendirilir. |
Sınıflama puanları, kararın başlangıç noktasıdır. Özellikle faset yaralanmaları, burst kırıkları ve posterior ligamentöz kompleks hasarında görüntüleme ile nörolojik muayene arasında uyumsuzluk varsa tek başına skor üzerinden ameliyat kararı verilmemelidir (8,19).
Tablo. Kırık morfolojisine göre cerrahi kararın yorumlanması
| Yaralanma | Genel yaklaşım | Cerrahiyi öne çıkaran bulgular / yaklaşım |
| Üst servikal A; stabil odontoid / atlas | Seçilmiş hastada rijit immobilizasyon ve yakın izlem | Yer değiştirme, transvers ligament yetmezliği, kaynamama riski; kırığa göre anterior odontoid vidası veya posterior C1–C2 stabilizasyon |
| Üst servikal B–C; eklem instabilitesi | Bireysel değerlendirme; C tipi çoğunlukla cerrahi | Atlanto-oksipital dissosiyasyon: oksipitoservikal füzyon; atlantoaksiyel instabilite: C1–C2 tespit |
| Subaksiyel A0–A2 / F1 | Çoğunlukla konservatif | İlerleyici deformite, geç instabilite veya nörolojik kötüleşme |
| Subaksiyel F2–F3 / B / C / F4 | İnstabiliteye göre cerrahi sık gerekir | F3 yüzen lateral kitle, bilateral dislokasyon, disk basısı; anterior, posterior veya kombine tespit |
| Torakolomber A1–A2 | Genellikle konservatif | Progresif kifoz, dirençli ağrı veya gizli posterior gerilim bandı yaralanması |
| Torakolomber A3–A4 | Nörolojik ve ligamentöz duruma göre | İlerleyici deformite, nöral bası ve defisit, PLC hasarı; seçilmiş olguda posterior kısa/uzun segment stabilizasyon |
| Torakolomber B2–B3 / C | Genellikle cerrahi stabilizasyon | Distraksiyon veya translasyon; dekompresyon gereksinimi ve anterior kolon desteği ayrıca değerlendirilir |
| Sakral B / C | Pelvik halka ve spinopelvik stabiliteye göre | Vertikal instabilite, U tipi deplase kırık, kauda ekuina basısı; iliosakral vida veya lumbopelvik tespit |
Konservatif ve cerrahi tedavi:
Tedavinin başarı ölçütü yalnızca radyolojik kaynama değildir. Hastanın ağrısız mobilize olabilmesi, nörolojik durumunun korunması ve ilerleyici deformite gelişmemesi de izlenmelidir. Konservatif yaklaşım seçilen olgularda erken dönemde ayakta grafiler veya uygun kontrol görüntülemesi ile yük altında dizilim değerlendirilebilir. Cerrahi uygulanan hastalarda ise enstrümantasyonun sağlamlığı kadar dekompresyonun yeterliliği, yara sorunları ve rehabilitasyona geçiş önemlidir. Özellikle ileri yaş ve osteoporozda uzun segment tespit ile kısa segment hareket koruyucu cerrahi arasındaki denge ayrıca düşünülmelidir. (12)
Stabil kırıklarda temel hedef ağrıyı kontrol ederek güvenli mobilizasyona izin vermektir. Nörolojik defisiti olmayan, dizilimi korunmuş ve belirgin ligamentöz hasarı bulunmayan hastalar analjezi, aktivite düzenlemesi ve klinik-radyolojik takip ile yönetilebilir. Ortez kullanımı yaralanma tipine ve hastaya göre seçilir. Seçilmiş stabil torakolomber burst kırıklarında korsenin rutin kullanımının ek yararı gösterilememiştir. (10-18)
Cerrahi kararında belirleyici olan, instabilite ve nöral basının hastada yarattığı risktir. İlerleyen nörolojik kayıp, devam eden belirgin kompresyon, çıkık, ciddi ligamentöz bozulma veya artan deformite cerrahi yaklaşımı öne çıkarır. Anterior, posterior ya da kombine cerrahi seçilirken basının yönü, kırık paterni, kemik kalitesi ve hastanın sistemik durumu göz önüne alınır. Başarılı tedavi yalnızca düzgün bir postoperatif görüntü değil, yeterli dekompresyon ve kalıcı stabilite sağlamalıdır. (3,6,20)
Servikal faset çıkıklarında erken redüksiyon önemlidir. Uyanık ve güvenilir muayene yapılabilen hastalarda uygun koşullarda kapalı redüksiyon düşünülebilir. Muayene edilemeyen hastalarda disk patolojisi ve redüksiyon sırasında kötüleşme riski ayrıca değerlendirilmelidir. İşlem öncesi ve sonrası nörolojik durum kaydedilmelidir. (8)
Akut omurilik yaralanmasında cerrahi zamanlama:
Cerrahi zamanlamayı değerlendirirken “erken” kavramının çalışmalarda aynı şekilde tanımlanmadığı akılda tutulmalıdır. Hastanın hastaneye ulaşma süresi, ilk görüntülemenin tamamlanması, diğer organ yaralanmaları ve merkezlerin cerrahi olanakları sonuçları etkileyebilir. Buna rağmen mevcut verilerin ortak yönü, devam eden anlamlı basının gereksiz yere uzatılmamasıdır. Dekompresyonun zamanlaması kadar uygun redüksiyon ve stabilizasyonla yeniden bası oluşmasının önlenmesi de tedavinin bir parçasıdır. (20-22)
Omurilik hasarı travma anındaki mekanik etkiyle sınırlı kalmaz. İlk hasarı izleyen saatler ve günlerde ödem, iskemi, inflamasyon ve eksitotoksisite ek doku kaybına yol açabilir. Sekonder yaralanma kavramı, hem hipotansiyondan kaçınmanın hem de süren mekanik basıyı zamanında gidermenin neden önemli olduğunu açıklar. (2-4)
Erken dekompresyonun olası yararı STASCIS ve daha sonraki çalışmalarla değerlendirilmiştir. AO Spine’ın 2024 kılavuzu, akut travmatik omurilik yaralanması olan erişkinlerde ilk 24 saat içinde cerrahi dekompresyonun sunulmasını güçlü biçimde önermektedir. Bununla birlikte karar verilirken hastanın dolaşım ve solunum durumu, eşlik eden ağır travmalar ve anesteziye uygunluğu göz ardı edilemez. (20,21)
Cerrahiyi daha da erkene çekmenin her hastada ek yarar sağlayıp sağlamadığı açık değildir. İlk 4, 8 veya 12 saatte yapılan dekompresyonun 24 saatlik pencere içindeki diğer zamanlara üstünlüğünü kesinleştiren kanıt bulunmamaktadır. Santral kord sendromunda da devam eden bası, instabilite ve defisitin ağırlığı kararın merkezinde olmalıdır. Böylece erken cerrahi ilkesi, hastanın güvenliğini ikinci plana atan katı bir zaman yarışına dönüşmez. (21,22)
Yoğun bakım ve hemodinamik yönetim:
Hemodinamik hedeflerin tek bir sayıya indirgenmesi yanıltıcı olabilir. Yaşlı, kardiyak rezervi kısıtlı bir hastada yüksek doz vazopressörün olası yararı ile aritmi veya miyokardiyal iskemi riski birlikte değerlendirilmelidir. Aynı şekilde nörojenik şok düşünülen hastada eşlik eden kanama, tamponad veya ilaç etkisi dışlanmadan vazopressör tedavisine odaklanmak doğru değildir. Güncel önerilerin zayıf kanıta dayanması, yakın fizyolojik izlemi ve hastaya göre hedef belirlemeyi daha da önemli kılar. (23)
Akut omurilik yaralanmasında hipotansiyon, hasarlı dokunun perfüzyonunu daha da azaltabilir. Yüksek servikal ve torakal lezyonlarda sempatik tonus kaybına bağlı nörojenik şok gelişebilir. Bununla birlikte kanama ve diğer şok nedenleri dışlanmadan hipotansiyon nörojenik şoka bağlanmamalıdır. Yeterli oksijenlenme, dolaşım hacminin korunması ve gerektiğinde vazopressör desteği önemlidir. (4,5,6,8)
Hemodinamik hedefler son yıllarda yeniden değerlendirilmiştir. Önceki Amerikan Nörolojik Cerrahlar Derneği / Nörolojik Cerrahlar Kongresi (AANS/CNS) önerisi ortalama arter basıncının (OAB) 85–90 mmHg arasında yedi gün tutulması yönündeydi. AO Spine’ın 2024 kılavuzu ise OAB’nin en az yaklaşık 75–80 mmHg düzeyinde desteklenmesini, aktif yükseltmenin 90–95 mmHg üzerine taşınmamasını ve desteğin 3–7 gün sürdürülmesini önermektedir. Bu aralıklar çok düşük kesinlikte verilere dayandığından hastanın kardiyovasküler durumu ve tedaviye yanıtı dikkate alınmalıdır. (23)
Vazopressör tedavisi sırasında aritmi ve miyokardiyal komplikasyonlar izlenmelidir. Omurilik perfüzyon basıncının doğrudan ölçümü ve beyin-omurilik sıvısı drenajı araştırılan yaklaşımlardır; rutin kullanımlarını destekleyecek yeterli kanıt yoktur. Solunum kası güçsüzlüğü, sekresyon birikimi, atelektazi ve pnömoni açısından yakın takip gerekir. (8,23,24)
İlaç tedavileri ve yeni yaklaşımlar:
Metilprednizolon akut omurilik yaralanmasının en çok tartışılan tedavilerinden biridir. Erken dönemde sınırlı motor iyileşme bildiren analizler bulunmakla birlikte enfeksiyon, hiperglisemi ve diğer komplikasyonlar nedeniyle yarar-zarar dengesi belirsizdir. AO Spine’ın 2017 kılavuzu ilk sekiz saatte 24 saatlik infüzyonu zayıf bir tedavi seçeneği olarak değerlendirirken AANS/CNS kılavuzları rutin yüksek doz uygulamaya karşıdır. Bu nedenle steroid, standart tedavinin zorunlu bir parçası gibi sunulmamalıdır. (8,25)
Riluzol, hücresel tedaviler, nörorejeneratif ajanlar ve elektriksel stimülasyon üzerine çalışmalar sürmektedir. Bununla birlikte umut verici biyolojik mekanizmalar, klinik yararın gösterildiği anlamına gelmez. 2026 tarihli AO Spine değerlendirmesinde riluzolün rutin kullanımı için yeterli kanıt olmadığı belirtilmiştir. Bugün için bu girişimler erken uygun dekompresyonun, dolaşım desteğinin ve rehabilitasyonun yerini alamaz. (4,24,26)
Komplikasyonlar, rehabilitasyon ve prognoz:
Prognoz konusunda ilk nörolojik muayene güçlü bilgi sağlar, ancak erken dönemde kesin bir iyileşme sınırı çizmek doğru değildir. Başlangıç AIS derecesi, sakral korunma, yaş, MRG’deki intramedüller hemoraji ve takipteki motor değişim birlikte yorumlanmalıdır. Hastaya ve yakınlarına açıklama yapılırken grup düzeyindeki sonuçların bireysel iyileşmeyi kesin olarak öngörmediği belirtilmelidir. Rehabilitasyonun erken başlaması, yalnızca motor fonksiyon için değil; bası yarası, tromboemboli, spastisite, mesane ve bağırsak disfonksiyonu açısından da önemlidir. (24)
Akut dönemde solunum yetmezliği, pnömoni, venöz tromboemboli, bası yaraları, üriner enfeksiyonlar ve mesane-bağırsak disfonksiyonu görülebilir. Tromboemboli profilaksisi kanama riski gözetilerek planlanmalı; cilt bakımı, uygun pozisyonlama, beslenme ve solunum fizyoterapisi erken dönemde başlatılmalıdır. Mesane ve bağırsak yönetimi ile ağrı ve spastisite kontrolü uzun dönem bakımın parçalarıdır. (2,4,8)
Rehabilitasyon, hastanın mekanik stabilitesi ve genel durumu izin verdiği anda başlar. Hedef yalnızca motor gücü artırmak değil, hastanın günlük yaşamda mümkün olan en yüksek bağımsızlık düzeyine ulaşmasıdır. Başlangıç AIS derecesi, yaralanma seviyesi, yaş ve MRG bulguları prognozla ilişkilidir; yine de erken dönemde kesin bir iyileşme öngörüsü yapmak güçtür. Hasta ve yakınlarıyla görüşmelerde bu belirsizlik açık biçimde paylaşılmalıdır. (2,4,24)
Cerrahi yaklaşım seçimi:
Cerrahi yöntemin seçimi yaralanma bölgesine, basının yönüne, deformiteye ve sağlam kemik stokuna bağlıdır. Servikal bölgede ventral disk veya kemik basısının baskın olduğu olgularda anterior dekompresyon ve füzyon; posterior eleman yaralanması ve çok seviyeli instabilitede posterior tespit öne çıkar. Kombine yaklaşım seçilmiş ciddi dislokasyonlarda gerekebilir. Torakolomber bölgede posterior pedikül vida stabilizasyonu yaygındır; belirgin anterior kolon kaybında anterior destek ihtiyacı ayrıca değerlendirilir. Tespit seviyesini yalnızca AO kodu belirlemez; komşu seviyelerin sağlamlığı, osteoporoz ve ankilozan hastalık planı değiştirir (8,12,19).
Klinik kararın özeti:
Sınıflama skorları cerrah için bir başlangıç noktasıdır. Hastanın nörolojik durumunun zaman içindeki seyri, omurilik veya kauda ekuina basısı, ligamentöz bütünlük, redükte edilebilirlik, ağrı nedeniyle mobilizasyon güçlüğü ve sistemik riskler birlikte ele alındığında daha güvenilir bir karar verilebilir. Bu yaklaşım, gereksiz cerrahiyi azaltırken instabil yaralanmanın gözden kaçırılmasını da önlemeyi amaçlar.
Sonuç:
Omurga travmasının yönetiminde tek bir kırık görüntüsü ya da sınıflama puanı üzerinden karar vermek yeterli değildir. Stabilite, devam eden nöral bası, nörolojik durum ve hastanın genel özellikleri birlikte değerlendirilmelidir. Omurilik yaralanması eşlik ettiğinde uygun hastada erken dekompresyon, hipotansiyondan kaçınma, komplikasyonları önleme ve rehabilitasyon birbirini tamamlayan tedavi basamaklarıdır. Kılavuzlar yol gösterir; nihai karar hastanın klinik durumuna göre verilmelidir. (21-24)
KAYNAKLAR
1. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine (Phila Pa 1976) 1983; 8: 817-31.
2. Ahuja CS, Wilson JR, Nori S, et al. Traumatic spinal cord injury. Nat Rev Dis Primers 2017; 3: 17018. doi:10.1038/nrdp.2017.18.
3. Vaccaro AR, Oner C, Kepler CK, et al. AOSpine thoracolumbar spine injury classification system: fracture description, neurological status, and key modifiers. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38: 2028-37. doi:10.1097/BRS.0b013e3182a8a381.
4. Mensah EO, Chalif JI, Johnston BR, et al. Traumatic spinal cord injury: a review of the current state of art and future directions—what do we know and where are we going? N Am Spine Soc J 2025; 22: 100601. doi:10.1016/j.xnsj.2025.100601.
5. Shank CD, Walters BC, Hadley MN. Current topics in the management of acute traumatic spinal cord injury. Neurocrit Care 2019; 30: 261-71. doi:10.1007/s12028-018-0537-5.
6. Vaccaro AR, Koerner JD, Radcliff KE, et al. AOSpine subaxial cervical spine injury classification system. Eur Spine J 2016; 25: 2173-84. doi:10.1007/s00586-015-3831-3.
7. ASIA and ISCoS International Standards Committee. The 2019 revision of the International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI)—what’s new? Spinal Cord 2019; 57: 815-17. doi:10.1038/s41393-019-0350-9.
8. Joaquim AF, Patel AA. Subaxial cervical spine trauma: evaluation and surgical decision-making. Global Spine J 2014; 4: 63-70. doi:10.1055/s-0033-1356764.
9. Tetreault LA, Kwon BK, Evaniew N, et al. A clinical practice guideline on the timing of surgical decompression and hemodynamic management of acute spinal cord injury and the prevention, diagnosis, and management of intraoperative spinal cord injury: introduction, rationale, and scope. Global Spine J 2024; 14(3 Suppl): 10S-24S. doi:10.1177/21925682231183969.
10. Abedi A, Mokkink LB, Abdollah Zadegan S, et al. Reliability and validity of the AOSpine thoracolumbar injury classification system: a systematic review. Global Spine J 2019; 9: 231-42. doi:10.1177/2192568218806847.
11. Vaccaro AR, Lambrechts MJ, Karamian BA, et al. AO Spine upper cervical injury classification system: a description and reliability study. Spine J 2022; 22: 2042-9. doi:10.1016/j.spinee.2022.08.005.
12. Kweh BTS, Tee JW, Dandurand C, et al. The AO Spine thoracolumbar injury classification system and treatment algorithm in decision making for thoracolumbar burst fractures without neurologic deficit. Global Spine J 2024; 14(1 Suppl): 32S-40S. doi:10.1177/21925682231195764.
13. Vaccaro AR, Karamian BA, Levy HA, et al. Update on upper cervical injury classifications: the new AO upper cervical spine classification system. Clin Spine Surg 2022; 35: 249-55. doi:10.1097/BSD.0000000000001215.
14. Lee JY, Vaccaro AR, Lim MR, et al. Thoracolumbar injury classification and severity score: a new paradigm for the treatment of thoracolumbar spine trauma. J Orthop Sci 2005; 10: 671-5. doi:10.1007/s00776-005-0956-y.
15. Schroeder GD, Vaccaro AR, Kepler CK, et al. Establishing the injury severity of thoracolumbar trauma: confirmation of the hierarchical structure of the AOSpine thoracolumbar spine injury classification system. Spine (Phila Pa 1976) 2015; 40: E498-503. doi:10.1097/BRS.0000000000000824.
16. Canseco JA, Schroeder GD, Paziuk TM, et al. The subaxial cervical AO Spine injury score. Global Spine J 2022; 12: 1066-73. doi:10.1177/2192568220974339.
17. Vaccaro AR, Schroeder GD, Divi SN, et al. Description and reliability of the AOSpine sacral classification system. J Bone Joint Surg Am 2020; 102: 1454-63. doi:10.2106/JBJS.19.01153.
18. Lee Y, Lambrechts M, Narayanan R, et al. The surgical algorithm for the AO Spine sacral injury classification system. Spine (Phila Pa 1976) 2024; 49: 165-73. doi:10.1097/BRS.0000000000004876.
19. Camino-Willhuber G, Dandurand C, Scherer J, et al. AO Spine clinical practice recommendations for the management of subaxial spine fractures. Global Spine J 2026; 16: 1411-17. doi:10.1177/21925682261421911.
20. Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson JR, et al. Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury: results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS). PLoS One 2012; 7: e32037. doi:10.1371/journal.pone.0032037.
21. Fehlings MG, Tetreault LA, Hachem L, et al. An update of a clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: recommendations on the role and timing of decompressive surgery. Global Spine J 2024; 14(3 Suppl): 174S-86S. doi:10.1177/21925682231181883.
22. Hubertus V, Badhiwala JH, Hejrati N, et al. AO Spine clinical practice recommendations for the surgical management of acute traumatic spinal cord injury: contemporary concepts. Global Spine J 2025; 15: 3572-9. doi:10.1177/21925682251350941.
23. Kwon BK, Tetreault LA, Martin AR, et al. A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: recommendations on hemodynamic management. Global Spine J 2024; 14(3 Suppl): 187S-211S. doi:10.1177/21925682231202348.
24. Mahanes D, Muehlschlegel S, Wartenberg KE, et al. Guidelines for neuroprognostication in adults with traumatic spinal cord injury. Neurocrit Care 2024; 40: 415-37. doi:10.1007/s12028-023-01845-8.
25. Fehlings MG, Wilson JR, Tetreault LA, et al. A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: recommendations on the use of methylprednisolone sodium succinate. Global Spine J 2017; 7(3 Suppl): 203S-11S. doi:10.1177/2192568217703085.
26. Neal CJ, Rodrigues-Pinto R, Grassner L, et al. AO Spine clinical practice recommendations for adjunctive medical therapies in acute traumatic spinal cord injury: contemporary concepts. Global Spine J 2026; 16: 1700-6. doi:10.1177/21925682261423534.
