Dr. Ceren Tunay
Giriş:
Psikocerrahi ilaç tedavisine, bilişsel davranışçı terapiye, elektrokonvülsif terapiye ve çeşitli eksternal beyin stimülasyon yöntemlerine yanıt vermeyen hastalarda psikiyatrik hastalıkların neden olduğu yükü azaltmak için tasarlanmış invaziv tekniklerin bütününü ifade eder (1). Psikiyatrik nörocerrahi girişimler lezyon oluşturma cerrahisi veya seçici stimülasyon girişimleri olarak gruplandırılır (1,2).
Psikiyatrik hastalıklar ve davranış bozuklukları için cerrahi müdahaleler eski çağlardan beri yapılmaktadır (3). 1935’te Egas Moniz prefrontal lökotomi adı verilen bir cerrahi prosedürü ilk kez tanıttı (4). Speigel ve Wycis, 1947’de beynin derin bölgelerinde hassas ablatif lezyonlar gerçekleştirmek üzere stereotaktik cerrahi kavramını geliştirdiler (5). Stereotaktik çerçevelerin, bilgisayarlı tomografinin ve manyetik rezonans görüntülemenin gelişmesiyle anterior singulotomi, anterior kapsülotomi, subkaudat traktotomi ve limbik lökotomi gibi teknikler tanımlanmıştır. Sonraki dönemlerde derin beyin stimülasyonu (DBS), vagus sinir stimülasyonu (VNS) ve noninvaziv nöromodülasyon yöntemleri ile tedavi seçenekleri genişletilmiştir (6).
Etiyoloji:
Hekimler, birçok ruh sağlığı bozukluğunda çok faktörlü bir etiyolojinin varlığına, genetik ve çevresel faktörlerin önemli bir rol oynadığına inanmaktadır. Örneğin, şizofreninin kesin nedeni bilinmemekle birlikte, vakaların yaklaşık %80’inin genetik faktörlerden kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Anne enfeksiyonu, yetersiz beslenme gibi erken çocukluk dönemi faktörleri ve kentleşme gibi çevresel faktörlerin şizofreninin etiyolojisinde rol oynadığı belirtilmiştir. Obsesif-kompulsif bozukluk (OKB), anksiyete bozukluğu ve depresif bozuklukları açıklayan benzer durumlar rapor edilmiştir. Genetik geçiş anoreksiya nervoza için hayati bir faktör olarak gösterilmiştir (7,8).
Anamnez, Fizik Muayene, Tanı Yöntemleri:
Dikkatli bir anamnez ve fizik muayene, psikiyatrik bozuklukların teşhis ve tedavisinde temel araçlardır. Hastanın anamnezinin temel bileşenleri arasında mevcut hastalık, geçmiş tıbbi öykü, psikiyatrik öykü, madde bağımlılığı, aile ve sosyal ortamı ve ilaç kullanımı bilgisi yer alır. Fizik muayene hekim hastayı gözlemlediği anda başlar. Hastanın genel iyilik hali ve beslenme durumu, psikomotor aktivitesi, ruh hali, duygu durumu ile düşünce süreci ve içeriği incelenir (7).
Yeni tanı tekniklerinin ortaya çıkması ve farklı tanı yöntemlerinden elde edilen bilgilerin entegre edilebilmesi klinisyenlerin beyin yapısını ve işlevini anlamalarını ve ilgili patolojilerin lokalize edilebilmesini olmasını mümkün kılmıştır. Bu tanı tekniklerinden bazıları fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRG), pozitif emisyon tomografisi (PET), elektroensefalogram (EEG) ve transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS)’dir. Bu tanı yöntemleri beyin aktiviteleri hakkında daha derinlemesine bilgi sağlar, nöromodülasyon cerrahisi ve bazı psikiyatrik bozukluklar için spesifik hedeflerin saptanması açısından daha güçlü bir temel oluşturur. EEG ve TMS, farklı kortikal yapıların disfonksiyonunun nörofizyolojisini incelemek üzere invaziv olmayan bir yöntemdir. fMRG ve PET, subkortikal yapılar hakkında bilgi sağlamaya yardımcı olur (9-12).
Tedavi Yöntemleri:
1. Lezyon Oluşturma Cerrahisi:
Lezyon oluşturma teknikleri, lokalize bir ablasyon yoluyla anormal beynin elektriksel aktivitelerini modüle etmeyi amaçlar. Görünüşte benzer olsalar da her yöntem enerjiyi farklı şekilde iletir ve belirli biyolojik süreçleri tetikler (13).
I. Radyofrekans (RF) termal ablasyon:
Ucu yüksek frekanslı alternatif akım (~500 kHz) veren stereotaktik olarak yerleştirilmiş bir elektrot kullanır, doku sıcaklığını birkaç saniye boyunca yaklaşık 70-85 °C’ye yükselterek keskin bir şekilde sınırlandırılmış bir hacimde koagülatif nekroza neden olur. Tarihsel olarak, psikiyatride en sık kullanılan prosedürler kapsülotomi ve singulotomi olmuştur (13,14).
II. Stereotaktik radyocerrahi (SRS):
Yüzlerce paralel gama ışını demeti, çapı sadece birkaç milimetre olan bir izomerkeze odaklanarak ve radyocerrahi kapsülotomilerinde tipik olarak internal kapsülün anterior krusuna yüksek dozlar (≈140–180 Gy) halinde verilir. RF’nin aksine intraparankimal elektrotlar gerektirmez. Klasik olarak tamamen radyonekrotik bir mekanizma varsayılmış olsa da otopsi çalışmaları oluşturulan yıkıcı doku hasarının klinik iyileşmeyi tam olarak açıklamada yetersiz olduğunu göstermektedir (15-17).
III. Lazer interstisyel termal terapi (LITT):
Hedefe yönlendirilmiş lazer ışığı ileten bir optik fiber kullanır, enerji ısıya dönüştürülür ardından lokal olarak yayılır. Gerçek zamanlı MR tabanlı termal izleme, sıcaklık yükseldikçe hasarın üç boyutlu hacminin tahmin edilerek ablasyonun hassas bir şekilde ayarlanmasını ve komşu yapılara verilen hasardan kaynaklanan yan etkilerin sınırlandırılmasını sağlar (18).
IV. MRG kılavuzlu odaklanmış ultrason (MRgFUS):
Ultrasonu kafatasından geçirir ve enerjiyi derin bir hedefe odaklar. Odak noktasında, ultrason emilimi ısınmaya neden olarak (55–60°C) termal nekroz üretir (19). Psikocerrahide MRgFUS deneyimi şu anda OKB için kapsülotomilerle sınırlıdır ve klasik ablatif teknikler veya DBS ile elde edilenlere benzer iyileştirmeler göstermektedir (20).
2. Seçici Stimülasyon Girişimleri:
Lezyon oluşturmanın aksine, stimülasyon teknikleri dokuyu tahrip etmeden beyindeki anormal elektriksel aktiviteleri modüle eder. Derin beyin stimülasyonu (DBS), vagus siniri stimülasyonu (VNS) ve kortikal stimülasyon olmak üzere üç ana yöntem mevcut olmakla birlikte daha az invaziv veya noninvaziv yöntemler de mevcuttur (13).
I. Derin Beyin Stimülasyonu (DBS):
Stereotaktik teknikler kullanılarak beyin içine elektrotların yerleştirilmesini ve bunların genellikle subklaviküler bölgeye veya karına yerleştirilen implante edilebilir bir impuls jeneratörüne (IPG) uzatma uçları aracılığıyla deri altından bağlanmasını içerir. Elektrik impulsları aksonlarda hem ortodromik hem de antidromik olarak aksiyon potansiyellerini tetikler ve patolojik olanları geçersiz kılan yeni sinaptik aktivite kalıpları oluşturur. Ek olarak, tekrarlanan uyarımın nörotransmitter salınımını ve glial metabolizmayı değiştirerek klinik etkilerin sürdürülmesine katkıda bulunduğu, elektrot implantasyonunun kendisinin de geçici bir mikrolezyon etkisi oluşturabildiği görülmektedir (Resim 1,2). Traktografi çalışmaları klinik iyileşmenin temas noktalarının tam anatomik konumundan ziyade uyarılmış lif yollarıyla daha güçlü bir ilişkisi olduğunu göstermekte ve tedavi edilen yerin tek bir çekirdekten ziyade bir ağ olduğunu vurgulamaktadır (21).
Resim 1. DBS cerrahisine ait aksiyel beyin BT kesiti. Sağda mavi, solda yeşil kesikli çizgiler elektrotların hedeflendiği noktaları ve hat üzerindeki hiperdens olan izlenen yapılar (kırmızı ok) elektrotları temsil etmektedir. (Gazi Üniversitesi Nöroşirurji Anabilim Dalı Prof. Dr. Mesut Emre YAMAN Arşivi)
Resim 2. DBS cerrahisine ait yapay renklendirmeli aksiyel beyin MR kesiti. DBS elektrotlarının yerleştirileceği hedef nukleus koordinatları sağda yeşil, solda kırmızı kesikli çizgiler ile gösterilmektedir. (Gazi Üniversitesi Nöroşirurji Anabilim Dalı Prof. Dr. Mesut Emre YAMAN Arşivi)
Genlik, frekans ve impuls genişliğindeki ayarlamalar, DBS’nin terapötik birimi olan aktive edilmiş doku hacmini (VAT) tanımlar (22). İntrakraniyal elektrotların implantasyonu, genellikle pozisyonu doğrulamak için intraoperatif görüntüleme ile çerçeve tabanlı veya robot destekli teknikler (Resim 3) kullanılarak gerçekleştirilir (23, 24).
Resim 3. DBS elektrot yerleşimi sırasında elde edilen intraoperatif görüntü. Koordinat hesaplaması ve stabilizasyon amacıyla stereotaktik çerçevede hastanın başı sabitlenmiştir. Ameliyat sahasının üzerinde anlık görüntüleme sağlamak amacıyla konumlandırılmış intraoperatif BT cihazı yer almaktadır. (Gazi Üniversitesi Nöroşirurji Anabilim Dalı Prof. Dr. Mesut Emre YAMAN Arşivi)
DBS’nin genel olarak olumlu bir güvenlik profili olsa da riskler göz önünde bulundurulmalıdır. Büyük serilerde ve meta-analizlerde, implante edilen elektrot başına yaklaşık %1,5 oranında intrakraniyal kanama meydana gelir (25,26). Sistemik enfeksiyonlar vakaların yaklaşık %5’inde görülür ve bunların yaklaşık yarısında donanımın tamamen çıkarılması gerekir (27). Komşu yapıların istenmeyen uyarılmasından kaynaklanan yan etkiler (hipomani, parestezi gibi) genellikle parametre ayarlamalarıyla geri döndürülebilir. Yeni tasarımlarla elektrotlarda uç kırılması veya migrasyonu gibi donanımla ilgili komplikasyonlar daha az sıklıkta görülmektedir (28).
II. Vagus sinir stimülasyonu (VNS):
Teknik olarak VNS sistemleri nispeten basittir. Sarmal bir elektrot servikal vagus sinirine tespitlenerek subklaviküler bir IPG’ye bağlanır (Resim 4). Aralıklı impulslar nöbet oluşumu ve ruh hali düzenlemesinde yer alan limbik yapılarla bağlantıları olan beyin sapındaki nükleus traktus solitarius’a (NTS) ilerler. VNS’nin antidepresan mekanizması tam olarak anlaşılmamış olsa da fronto-limbik ağları ve monoaminerjik devreleri modüle ettiği gösterilmiştir (29,30).
Resim 4. Jeneratörden gelen uyarıları iletmek üzere tasarlanmış şeffaf, spiral yapılı elektrot, cerrahi aletler yardımıyla karotis kılıfından diseke edilmiş olan vagus siniri etrafına hassas bir şekilde sarılmaktadır. (Gazi Üniversitesi Nöroşirurji Anabilim Dalı Doç. Dr Pelin KUZUCU Arşivi)
III. Tekrarlayan transkraniyal manyetik stimülasyon (rTMS):
Cerrahi veya kalıcı implant gerektirmediği için stimülasyon spektrumunun en az invaziv ucunda yer alır. Çok güvenlidir ve minimal yan etkilerle ilişkilidir. Ancak, terapötik etkileri invaziv müdahalelerden daha sınırlıdır ve klinik faydaları sürdürmek için tekrarlanan seanslar gerektirir. rTMS kortekste elektrik akımları oluşturan ve nöronal uyarılabilirliği değiştiren manyetik alanlar üretmek için bir bobin kullanır (31). Tekrarlanan stimülasyonun sinaptik plastisitede frekansa bağlı değişikliklere neden olduğu ve bunun da ruh hali düzenlemesinde rol oynayan fronto-limbik ağlardaki aktiviteyi etkileyebileceği düşünülmektedir (32-34).
IV. Düşük yoğunluklu ultrason (LIFU):
Yüksek uzamsal hassasiyetle kortikal yüzeyel veya derin beyin yapılarının invaziv olmayan nöromodülasyonuna olanak sağlar. Ablatif bir işlem olan MRgFUS’un aksine doku lezyonları oluşturmadan sinir aktivitesini değiştirmek için akustik dalgalar kullanır (35).
V. İntrakraniyal kortikal stimülasyon:
Nöral aktiviteyi modüle etmek için epidural veya subdural bölgelerde kortikal yüzey üzerine yerleştirilen elektrotları içerir. Mevcut ana endikasyonu ilaca dirençli nöropatik ağrının tedavisidir (motor korteks stimülasyonu) (36). Ancak özellikle daha önce rTMS’ye yanıt vermiş hastalarda, dirençli depresyonu olan hastalarda dorsolateral prefrontal korteks üzerine epidural elektrotlar yerleştirilen çalışmalar mevcuttur (37).
Sonuç:
Genel olarak ablatif işlemler ve DBS öncelikle şiddetli, tedaviye dirençli OKB, tedaviye dirençli depresyon ve sınırlı sayıda diğer şiddetli psikiyatrik bozukluklar için kullanılmıştır. Buna karşılık rTMS ve VNS özellikle depresif bozukluklarda kullanılmaktadır. Bununla birlikte endikasyonlar farklılık göstermekte olup uygulanacak yöntemin seçimi psikiyatride hala araştırma aşamasındadır.
Psikocerrahi kaba, seçici olmayan lezyon oluşturmaktan, işlevsiz elektriksel aktiviteleri modüle etmeyi amaçlayan son derece hedef odaklı müdahaleler dizisi haline evrilmiştir. Yapılan çalışmalar sonucunda semptomların ve terapötik etkilerin tek bir yapıya indirgenemeyeceği sonucuna varılmıştır. Tedavide fronto-striato-talamo-kortikal ve limbik ağların dinamiklerinden hedef alınmış olup ve bu ağlarda kapsula interna krus anteiroru, subkallozal singulat korteks, nucleus accumbens ve stria terminalisin bed nucleusu gibi kilit merkezlerin müdahaleye özellikle elverişli olduğu görülmüştür.
Bu nedenle lezyon oluşturma teknikleri ve stimülatif nöromodülasyon birbirini dışlayan alternatifler olarak değil, anormal ağları değiştirmenin tamamlayıcı yolları olarak anlaşılmalıdır.
Kaynaklar:
1. De Salles A, Lucena L, Paranhos T, et al. Modern neurosurgical techniques for psychiatric disorders. Progress in brain research 2022;270(1): 33–59.
2. Matthews K, Taira T, Lozano AM, et al. Consensus on guidelines for stereotactic neurosurgery for psychiatric disorders. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry 2014;85(9):1003–1008.
3. Mustroph ML, Cosgrove GR, Williams ZM. The evolution of modern ablative surgery for the treatment of obsessive-compulsive and major depression disorders. Front Integr Neurosci 2022;16:797533.
4. Feldman RP, Goodrich JT. Psychosurgery: a historical overview. Neurosurgery 2001;48(3):647–659.
5. Gildenberg PL. The birth of stereotactic surgery: a personal retrospective. Neurosurgery 2004;54(1):199–208.
6. Dyster TG, Mikell CB, Sheth SA. The co-evolution of neuroimaging and psychiatric neurosurgery. Front Neuroanat 2016;10:68.
7. De Jesus O, Fogwe DT, Mesfin FB, et al. Neuromodulation Surgery for Psychiatric Disorders. [Updated 2023 Aug 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482366/
8. Agarwal P, Sarris CE, Herschman Y, et al. Schizophrenia and neurosurgery: A dark past with hope of a brighter future. Journal of clinical neuroscience : official journal of the Neurosurgical Society of Australasia 2016;34:53–58.
9. Antal, A, Alekseichuk I, Bikson M, et al. Low intensity transcranial electric stimulation: Safety, ethical, legal regulatory and application guidelines. Clinical neurophysiology : official journal of the International Federation of Clinical Neurophysiology 2017;128(9):1774–1809.
10. Nicolaidis S. Neurosurgery of the future: Deep brain stimulations and manipulations. Metabolism: clinical and experimental 2017;69:S16–S20.
11. Reznikov R, Hamani C. Posttraumatic Stress Disorder: Perspectives for the Use of Deep Brain Stimulation. Neuromodulation : journal of the International Neuromodulation Society 201; 20(1):7–14.
12. Mikell CB, Sinha S, Sheth SA. Neurosurgery for schizophrenia: an update on pathophysiology and a novel therapeutic target. Journal of neurosurgery 2016;124(4):917–928.
13. González V, Rumià J, Brell M, et al. From lobotomy to connectomics: a critical review of contemporary psychosurgery. Frontiers in psychiatry 2026;17:1785333.
14. Strand NH, Hagedorn JM, Dunn T, et al. Advances in radiofrequency ablation: Mechanism of action and technology. Ann Palliat Med 2024;13:1028–34.
15. Schneider MB, Borchers DJ, Adler JR. Radiation-based neuromodulation: Rationale and new directions. Cureus 2010;2:e8.
16. Tuleasca C, Tripathi M, Starnoni D, et al. Radiobiology of radiosurgery for neurosurgeons. Neurol India 2023;71:14–20.
17. Lam FC, Byun J, Guru S, et al. Understanding the radiobiology of central nervous system diseases in the golden age of radiosurgery—does it matter? Brain Sci 2025;15:649.
18. Salem U, Kumar VA, Madewell JE, et al. Neurosurgical applications of MRI guided laser interstitial thermal therapy (LITT). Cancer Imaging 2019;19:1–13.
19. Leporace M, Calabria FF, Siciliano R, et al. The thermal ablation with MRgFUS: From physics to oncological applications. Cancers (Basel) 2024;17:36.
20. Hamani C, Davidson B, Rabin JS, et al. Long-term safety and efficacy of focused ultrasound capsulotomy for obsessive-compulsive disorder and major depressive disorder. Biol Psychiatry 2025;97:698–706.
21. Jakobs M, Fomenko A, Lozano AM, et al. Cellular, molecular, and clinical mechanisms of action of deep brain stimulation-a systematic review on established indications and outlook on future developments. EMBO Mol Med 2019;11:e9575.
22. Krauss JK, Lipsman N, Aziz T, et al. Technology of deep brain stimulation: Current status and future directions. Nat Rev Neurol 2020;17:75–87.
23. Crowell AL, Garlow SJ, Riva-Posse P, et al. Characterizing the therapeutic response to deep brain stimulation for treatment-resistant depression: A single center long-term perspective. Front Integr Neurosci 2015;9:41.
24. Taha Bilge M, Gosai AK, Widge AS. Deep brain stimulation in psychiatry: Mechanisms, models, and next-generation therapies. Psychiatr Clin North Am 2018;41:373.
25. Tiefenbach J, Favi Bocca L, Hogue O, et al. Intracranial bleeding in deep brain stimulation surgery: A systematic review and meta-analysis. Stereotact Funct Neurosurg 2023;101:207–16.
26. Cheyuo C, Vetkas A, Sarica C, et al. Comprehensive characterization of intracranial hemorrhage in deep brain stimulation: A systematic review of literature from 1987 to 2023. J Neurosurg 2024;141:381–93.
27. Kantzanou M, Korfias S, Panourias I, et al. Deep brain stimulation-related surgical site infections: A systematic review and meta-analysis. Neuromodulation 2021;24:197–211.
28. Jitkritsadakul O, Bhidayasiri R, Kalia SK, et al. Systematic review of hardware-related complications of deep brain stimulation: Do new indications pose an increased risk? Brain Stimul 2017;10:967–76.
29. Grimonprez A, Raedt R, Baeken C, et al. The antidepressant mechanism of action of vagus nerve stimulation: Evidence from preclinical studies. Neurosci Biobehav Rev 2015;56:26–34.
30. Conway CR, Xiong W. The mechanism of action of vagus nerve stimulation in treatment-resistant depression: Current conceptualizations. Psychiatr Clin North Am 2018;41:395–407.
31. Klomjai W, Katz R, Lackmy-Vallée A. Basic principles of transcranial magnetic stimulation (TMS) and repetitive TMS (rTMS). Ann Phys Rehabil Med 2015;58:208–13.
32. Pateraki G, Anargyros K, Aloizou AM, et al. Therapeutic application of rTMS in neurodegenerative and movement disorders: A review. J Electromyogr Kinesiol 2022;62:102622.
33. Zhang JJY, Ang J, Saffari SE, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for motor recovery after stroke: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials with low risk of bias. Neuromodulation 2025;28:16–42.
34.Jiang X, Yan W, Wan R, et al. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on neuropathic pain: A systematic review and meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev 2022;132:130–41.
35. Trenado C, Pedroarena-Leal N, Ruge D. The prospect of focal ultrasound in the treatment of mental disorders. Psychiatry Inter 2023;4:297–306.
36. Arle JE, Shils JL. Motor cortex stimulation for pain and movement disorders. Neurotherapeutics 2008;5:37–49.
37. Williams NR, Short EB, Hopkins T, et al. Five-year follow-up of bilateral epidural prefrontal cortical stimulation for treatment-resistant depression. Brain Stimul 2016;9:897–904.
